Poškození jater po chemoterapii a ztučnělá játra: jaký režim?
Dobrý den, využívám akce Dotazy na JÁTRA v dubnu zdarma. U jaterní hodnoty ALT se mi ukazuje vyšší hodnota a to neholduji alkoholu. Naopak přes den používám - ráno essentiale 300 mg 2 tobolky + 1pilulka Lagosa - ostropestřec drcený 1 lžička přes poledne do jogurtu - večer essentiale 300 mg 2 tobolky + 1 tabolka Lagosa (na doporučení paní magistry v lékárně) Z potravin se snažím jíst pestrou stravu (kuřecí, ryby, vepřové, hovězí) a všelijaké přílohy (rýže, brambory, těstoviny) a doplňuji ovoce a zeleninu kvůli vláknině. Mám sedavé zaměstnání, ale aspoň 30 minut se snažím denně trávit venku na procházce. Hodnota postupně klesá, ale stále jsem mimo normu. Pravidelně užívá tuto medikaci: 1. Dretacen 2x 500 mg (ráno, večer) - epilepsie 2. Anopyrin 100mg - ředění krve 3. Tonanda - 1,25 mg - hypertenze 4. Rosucard - 40 mg - cholesterol 5. Lokren - 20 mg - vysoký krevní tlak 6. Procolaran 5 mg - ICHS (Pro upřesnění přikládám nedávnou zprávu, kterou jsem měla k dispozici jakou souhrnnou před opreraci) Co ještě mohu zlepšit? Eventuálně změnit medikaci? Děkuji Lukšová
1. Doplňující dotaz dne 11.4:
Vážená paní MUDr. Prchlíková, těsně po Vaší radě jsem navštívila svého kardiologa, který mi tedy hned natočil EKG a odebral vzorek krve (výsledky budou po Velikonocích). V podstatě mi řekl, že EKG se od minule moc nezměnilo, ale detailněji mi nic nevysvětlil. Pouze jej označil za abnormální.
Jeho lékařskou zprávu jsem Vám oscanovala do přílohy. Ze seznamu léků, které jsem brala v minulosti jsem si udělala výčet na vedlejší papír.
Vzhledem k tomu, že doma mám tlakoměr Omron M7 Intelli a na ruce nosím hodinky měřící tlak pravidelně každý den, vím, že mám spíše tlak nižší. Jelikož mi před cca rokem krátce tlak vyskočil a měla jsem i problém s tepem, tak jsem postupně prošla medikací uvedenou v seznamu.
Ze zprávy předoperační a zprávy od MUDr. Kareše jsem si tedy udělala představu, jaká medikace mi byla doporučena.
Vzhledem k tomu, že vzájemné užívání některých léků nepůsobí na můj zdravotní stav (především teď po operaci ramene) příznivě, začala jsem používat aplikaci EUC (QR kód byl na dveřích kliniky), která vyhodnotí lékové interakce. V aplikaci se mi potvrdilo, že beru pravděpodobně léky, které se vzájemně ovlivňují.
Tudíž v druhé polovině stránky uvádím, co mi přišlo logické, že bych mohla užívat - doufejme bezproblémově. Mohu se na Vás obrátit tedy s dotazem, zda má domněnka je správná.
MUDr. Mgr. Anna Prchlíková
Specializace: Vnitřní lékařství Pracoviště: IV. interní klinika - gastroenterologie a hepatologie, VFN v Praze
Vážená paní Evo, ALT je sice zvýšené, ale nijak výrazně. Patrně se bude jednat o obraz jaterní léze způsobené kombinací steatozy (ztučnění) jater a st.p. chemoterapii v minulosti. Vliv v současnosti užívaných léků je málo pravděpodobný - toxicita antiepileptik a statinů je obvykle výraznější a patrná v souvislosti s jejich nasazením. Zmíněné doplňky stravy z lékárny užívat můžete, v případě Essentiale můžete užívat až 1800mg denně. Klíčový vliv ale má a bude mít životospráva. Žádná strategie však nemusí vést k trvale úplné normalizaci jaterních enzymů. Jak jsem už zmínila, ALT je jen mírně zvýšené, ve Vašem případě nic zásadního. Domnívám se, že větší a celoživotní riziko pro Vás představuje a bude představovat kardiovaskulární problematika; je naprosto zásadní, abyste měla důsledně pod kontrolou lipidogram - aby se dosahovalo hodnot LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l a cíle se v čase aktualizovaly dle nových doporučení (před rokem 2019 by byla cílová hodnota méně přísná, je pravděpodobné, že medicína zase pokročí...) - v příloze vidím celkový cholesterol 3,99, což je ideál pro zdravého člověka, avšak u pacienta po infarktu na terapii statinem bych čekala nižší hodnotu - cílovou hodnotou v léčbě statiny však není hodnota celkového cholesterolu, ale jedné z jeho složek, LDL cholesterolu, konkrétní cílová hodnota se stanovuje podle tabulek, a to pro každého pacienta individuálně podle míry kardiovaskulárního rizika (u Vás je to hodnota 1,4 mmol/l, kategorie pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem). Znáte svou hodnotu LDL cholesterolu? Kdo Vám kontroluje cholesterol? Cholesterol by Vám měl sledovat kardiolog či internista, při nedostatečném efektu statinů (užíváte již maximální dávku) se přidává obvykle ezetimib... Podobně jako cholesterol byste měla mít důsledně sanován krevní tlak, předpokládám, že tomu tak je, pravidelně kontrolován metabolismus cukrů (nyní cukrovku nemáte - glykemie nalačno je normální). Sekundární prevence u pacientů po infarktu je extrémně důležitá a efektivní, opakovaně je to v literatuře zdůrazňováno - především, aby pacienti skutečně dosahovali cílových hodnot. Nakonec mi chybí ve výčtu Vašich léků léčba osteoporózy - jste sledována a adekvátně léčena pro osteopenii/osteoporozu? Užíváte vit. D a vápník, ev. bisfosfonáty či jiné léky na řídké kosti? Hormonální substituci? Patrně se bude jednat o důsledek předčasné menopauzy po chirurgickém výkonu z onkologické indikace v r. 2000, správně vedená léčba měla zabránit frakturám v minulosti (zejm. L1 v roce 2008 a levé paže v r. 2015) a jistě je důležitá i nyní a do budoucna.
Zpět k játrům - oceňuji Vaši angažovanost a uvědomělost ve vlastním nasazení - že chodíte na procházky, zabýváte se stravováním. Vaše játra Vám budou více než vděčná právě za zdravou životosprávu. Dieta by měla být hypolipidemická, nicméně v podstatě odpovídat univerzálnímu zdravému stravování - heslovitě: zelenina min. 300-400g denně, omezovat živočišné tuky, preferovat kvalitní rostlinné oleje (řepkový, olivový, ideálně za studena lisované), používat ořechy, semínka, preferovat celozrnné produkty před těmi z bílé mouky, luštěniny jako zdroj bílkovin alespoň 2x denně, ryby (ideálně mořské tučné) 2x týdně... z doplňků stravy na cholesterol může mít smysl užívání omega-3-mastných kyselin a rozpustné vlákniny.
S pozdravem Anna Prchlíková
MUDr. Mgr. Anna Prchlíková
Specializace: Vnitřní lékařství Pracoviště: IV. interní klinika - gastroenterologie a hepatologie, VFN v Praze
Vážená paní Evo, jestli tomu dobře rozumím, máte zájem revidovat Vaši medikaci, obáváte se nežádoucích účinků. Je určitě dobře, když pacient rozumí své léčbě a aktivně se zajímá, co a proč bere, hlídá si nežádoucí účinky atd., přecejen pro lékaře je jeden z mnoha a může se stát, že lékař nevěnuje pozornost všemu, něco přehlídne nebo si nevzpomene atd. Nicméně je pro Vás nevýhodné, abyste si sama upravovala léky podle literatury, pacient nelékař jen velmi těžko zhodnotí míru rizik úpravy doporučené medikace, nelze se stát odborníkem na vše a v případě medicíny zkušenost prostě potřeba je.
Jako pacientka po infarktu byste měla mít v medikaci tuto kombinaci léků: statin, antiagregans, ACE-inhibitor, betablokátor. Pokud byste něco z těchto léků neužívala, musel by pro to být velmi vážný důvod podložený těžkými stavy a zásadními obtížemi jednoznačně po těchto lécích, nikoliv pouze nějakou malou odchylkou v laboratoři nebo nespecifickými obtížemi, pokud je potřeba, lze jako kompromis redukovat dávkování oproti úplnému vysazení. S výhodou je pro Vás ivabradin, i když není nutný, šetří Vám srdce. Dále byste měla mít nejspíš léčbu osteoporozy/osteopenie dle doporučení příslušného specialisty (osteologa, revmatologa). O antiepilepticích a jejich potřebě se také vyjádří příslušný specialista (neurolog, pokud je pacient dlouhodobě bez záchvatů, je možné spekulkovat o vysazení léků na epilepsii). Léky na bolest obecně doporučujeme užívat po přechodnou dobu, pouze u chronických stavů nastavujeme léčbu tak, aby u pacienta bylo riziko nežádoucích účinků minimální.
Dám Vám tedy praktické rady - v pořádku je užívání: na ředění krve Anopyrin (Carsaxa) 100mg + na tuky Rosucard 40mg + Tonanda na tlak, je v ní ukryt ACE-inhibitor + betablokátor Lokren + ivabradin jako lék zpomalující frekvenci, což je pro srdce dobré. Dretacen užívejte dle doporučení neurologa. Skudexu na bolest užívejte, pokud je potřeba užít něco na bolest, max. 3x denně, pokud by byla léčba potřeba dlouhodobě, proberte nastavení léčby bolesti se svým lékařem (praktikem).
Hlavní problém, kvůli kterému Vám aplikace hlásí interakce, je společná metabolizace některých uvedených léků játry. Dále aplikace bude hlásit interakce mezi léky, které mají stejné účinky - léky na snížení tlaku (v Tonandě je perindopril a amlodipin), léky na snížení frekvence (Lokren a ivabradin)... tedy problematika je složitá. Interakce musí znát a zvážit předepisující lékař a jejich existence automaticky neznamená, že nelze interagující léky užívat současně. Tedy uvedená kombinace léků ve zprávě kardiologa je z mého pohledu v pořádku, pouze mi chybí ta medikace osteoporozy. Tonandu rozhodně svévolně nevysazujte. Pokud byste měla nějaké obtíže (motání hlavy kvůli nízkému tlaku nebo nízké frekvenci), konzultujte úpravu léků se svým kardiologem. Dechové obtíže po Tonandě se Vás týkat nebudou, vzhledem k tomu, že lék jste už delší dobu užívala a byla jste bez obtíží, nejste vnímavou osobou, pokud by se dechové obtíže vyskytly, nebudou po Tonandě. Zvýšená tvorba moči po Tonandě je logická, když obsahuje diuretikum, jehož principem účinku na snížení krevního tlaku je podpora vylučování moči/snížení cirkulujícího objemu krve.
Snad Vám můj elaborát pomohl pochopit některé věci, především jsem jím chtěla říci, že se do úpravy medikace nemáte pouštět sama, ale v případě jakýchkoliv pochyb a obtíží, nápadů na úpravu medikace, kontaktovat především svého lékaře, úpravu provést až po poradě s ním; s pozdravem Anna Prchlíková
