Přední český diabetolog vysvětluje přínosy po inzulinu nejúčinnější léčby cukrovky

GLP-1 receptoroví agonisté (GLP-1 RA) patří mezi moderní antidiabetika s vysokou účinností a bezpečností. Nesnižují jen hladinu cukru v krvi, ale pomáhají také zredukovat hmotnost a zmírňují riziko vzniku nežádoucího poklesu hladiny krevního cukru. Jak tato léčba funguje, jaké další výhody pacientům přináší a pro koho je vhodná, vysvětluje prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z III. interní kliniky – Kliniky endokrinologie a metabolismu 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, předseda České diabetologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Mohl byste vysvětlit, jak GLP-1 RA fungují – co v těle pacienta s cukrovkou 2. typu dělají a proč mu tím prospívají?

GLP-1 RA fungují na principu inkretinů, tedy hormonů, které vznikají v zažívacím traktu a uvolňují se po příjmu potravy. Jedním ze dvou nejdůležitějších inkretinových hormonů je glukagonu podobný peptid 1 – GLP-1. Aktivace receptoru, přijímače tohoto hormonu, prostřednictvím GLP-1 RA způsobuje uvolnění inzulinu, a díky tomu pak klesá hladina krevního cukru – glukózy.

U osob s cukrovkou 2. typu je hodnota glukózy zvýšená, GLP-1 RA proto pomáhají cukrovku léčit. Důležité je, že při nízké hodnotě glukózy v těle se díky působení GLP-1 RA uvolňuje méně inzulinu, a to přispívá k vyšší bezpečnosti léčby, protože tím klesá riziko nadměrného snížení glukózy – hypoglykémie.

Výzkumy ukázaly, že GLP-1 RA mají „vedlejší“ pozitivní účinky na různé orgány v těle. Jsou dány čistě snížením hmotnosti, nebo je to složitější?

Významný pokles hmotnosti je dalším příznivým účinkem GLP-1 RA. Souvisí s tím, že zpomalují vyprazdňování žaludku a navozují vyšší pocit sytosti. Ovlivňují také centra v mozku, která regulují příjem potravy. Snížení nadměrné hmotnosti je samozřejmě vítané nejen u cukrovkářů, ale i u obézních osob bez cukrovky – i v této indikaci se dnes GLP-1 RA používají. U některých GLP-1 RA bylo vypozorováno také snížení výskytu aterosklerotických cévních příhod u pacientů se srdečně-cévním rizikem nebo prevence předčasného úmrtí pacientů s cukrovkou. Všechny účinky této skupiny léčiv a jejich mechanismus zatím přesně neznáme, ale z provedených klinických studií víme jistě, že léčba cukrovky pomocí GLP-1 RA je účinná a bezpečná. 

Jaké pokroky proti jiným skupinám léčiv používaným v léčbě cukrovky 2. typu tato léková skupina přináší?

GLP-1 RA jsou po inzulinu nejúčinnější skupinou léků pro léčbu cukrovky. Léčba je bezpečnější díky nižšímu riziku hypoglykémie, jejím příznivým efektem je pokles hmotnosti a mírné snížení krevního tlaku. U osob s cukrovkou ve vyšším srdečně-cévním riziku se snižuje výskyt aterosklerotických cévních příhod a riziko předčasného úmrtí pacienta.

Před léčbou GLP-1 RA musí lékař pacienta poučit

Podle čeho se lékař rozhoduje, zda GLP-1 RA pacientovi doporučí? Pro které pacienty s cukrovkou je tato léčba vhodná?

Léčba pomocí GLP-1 RA je vždy zvolena na základě individuálního posouzení. Primární je její využití u osob s nadváhou nebo obezitou a také u pacientů, u kterých je obtížné dosáhnout zlepšení průběhu cukrovky pomocí jiných léků.

GLP-1 RA jsou dostupné v injekcích i tabletách, pro koho jsou tyto lékové formy určené?

Každá léková forma má své výhody i nevýhody. Podávání GLP-1 RA v tabletě může být příjemnější, protože odpadá injekční aplikace, na druhou stranu je tabletu nutné užívat každý den nalačno, jen s malým množstvím tekutiny a s konzumací jídla je nutné 30 minut počkat. U injekční formy je nutné používat injekční aplikátor (podobný inzulinovému peru). Kromě každodenních injekcí mají ale pacienti možnost zvolit také injekční podání pouze jedenkrát týdně.

Jaké výhody má GLP-1 RA v ústní podobě oproti jiným lékovým skupinám taktéž ústně užívaných léků v léčbě cukrovky 2. typu?

Výhodou tabletové formy GLP-1 RA je obvykle vyšší účinnost vůči ostatním tabletám, které se používají pro léčbu cukrovky.

Jakými doporučeními a radami by měl lékař nasazení těchto léků doprovázet?

Léčbu jakýmkoliv přípravkem ke snížení krevního cukru je nutné doprovodit poučením pacienta, jeho edukací. Injekční variantu GLP-1 RA se musí pacient naučit používat prostřednictvím krátkého zácviku práce s injekčním aplikátorem. Je nutné ověřit, že injekční aplikaci pacient sám dobře zvládne. Pokud ji nezvládne, musí mu po zácviku injekci podávat někdo jiný (rodinný příslušník, pečovatel, služba domácí péče). V případně GLP-1 RA ve formě tablety je třeba dodržet speciální postup při jejím podání, aby byla zaručena maximální účinnost léčby. Pacient musí být také poučen o běžných nežádoucích účincích podávaných léků.

Jaká je bezpečnost GLP-1 RA ve srovnání s dalšími běžně používanými moderními léky pro léčbu cukrovky 2. typu?

GLP-1 RA jsou stejně jako ostatní moderní antidiabetika bezpečné léky. Bezpečnostní profily jednotlivých skupin antidiabetik se mezi sebou liší, a proto je nezbytné, aby lékař pacienta v souvislosti s konkrétní léčbou vždy dostatečně poučil.

Nejčastějším nežádoucím účinkem při léčbě pomocí GLP-1 RA je nevolnost, která ovšem obvykle postupně v průběhu léčby ustupuje a nevede k nutnosti přerušit nebo ukončit léčbu. V některých případech se však může objevit i zvracení. Pokud je pacient léčen GLP-1 RA v kombinaci s jinými antidiabetiky nebo s inzulinem, mohou se objevit i hypoglykémie. V takovém případě je nutné snížit dávku inzulinu a ostatních antidiabetik, nebo dokonce některá z nich vysadit. Pacient by měl vhodný postup vždy zkonzultovat se svým diabetologem.

Jako mimořádně účinná se ukazuje kombinace GLP-1 RA s inzulinem

Je léčba vhodná pro pacienty s dalšími nemocemi a pro starší pacienty?

Ano, léčba GLP-1 RA byla testována i u starších pacientů s cukrovkou, i když pro starší populaci existuje méně dat než pro pacienty mladší. Vždy je nutné přihlédnout k individuálnímu případu pacienta, a pokud lékař neshledá žádné překážky v léčbě, je možné tuto léčbu podat i starším pacientům. Nevhodné by mohlo být podávání léku starším pacientům s normální nebo sníženou hmotností a s poruchou příjmu potravy, protože pokles chuti k jídlu po GLP-1 RA by mohl stav výživy u pacienta zhoršit.

GLP-1 RA se podávají také v kombinaci s jinou léčbou na cukrovku, jak se v ní osvědčuje?

Pokud lékař uzná za vhodné, může kombinovat GLP-1 RA se všemi dalšími léky na cukrovku kromě inhibitorů dipeptidyl peptidázy-4, u nichž kombinace nedává smysl, protože fungují také na inkretinovém principu, ale se slabší účinností.

Obvyklá je kombinace s antidiabetikem první volby. Mimořádně účinná je kombinace GLP-1 RA s inzulinem, přičemž inzulin i GLP-1 RA jsou obsaženy v jednom injekčním aplikátoru. Kombinace GLP-1 RA s vhodnou dávkou bazálního inzulinu má i velmi dobrý bezpečnostní profil s nízkým rizikem hypoglykémie.

Jakým způsobem zapadá léčba GLP-1 RA do celkové léčebné strategie cukrovky 2. typu?

Léčba pomocí GLP-1 RA zcela zapadá do moderní koncepce léčby cukrovky 2. typu. Je účinná, bezpečná a přináší i neglykemické přínosy právě v podobě poklesu hmotnosti, prevence aterosklerotických komplikací a prevence předčasného úmrtí u pacientů ve zvýšeném srdečně-cévním riziku.

Mluví se o vyšší ceně těchto léků. Jak je to s jejich úhradami a doplatky? Jsou nebo mají být tyto léky nějakým způsobem hrazeny pojišťovnami? A stojí to z pohledu pacienta lidově řečeno za to?

Náklady na léčbu pomocí GLP-1 RA jsou vyšší než v případě ostatních léků na cukrovku 2. typu. Státní ústav pro kontrolu léčiv reguluje ceny všech léků a zveřejňuje podmínky, za kterých lze tyto léky hradit z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Způsob úhrady a výše pacientského doplatku se může měnit. Proto je nezbytné, aby pacient s lékařem prodiskutoval i ekonomické aspekty této léčby, zejména zda splňuje podmínky pro její úhradu. 

V základní úhradě může lékárna po pacientovi požadovat vyšší doplatky, které jsou tzv. započitatelné a které jsou omezené ochranným limitem pacienta (např. u pacientů do 65 let je to částka 5 000 Kč, u starších pacientů je nižší). Pokud je tento limit překročen, zdravotní pojišťovna doplatky nad rámec ochranného limitu pacientovi zpětně vrací. GLP-1 RA je možné předepsat také ve zvýšené úhradě (s minimálním doplatkem pro pacienta), ale pouze při splnění podmínek této druhé úhrady. O tom, jakým způsobem GLP-1 RA pacientovi předepíše, rozhoduje lékař.

Pokud pacient nesplňuje podmínky úhrady a lékař se i přesto domnívá, že by léčba pomocí GLP-1 RA mohla být pro pacienta prospěšná, může mu nabídnout, aby si GLP-1 RA hradil sám.

(mal)