Prediabetes komplexně
Chtěl bych poprosit o zvážení dalšího postupu při prediabetes. Tedy zda budou stačit režimová opatření (a lékařské kontroly) nebo by bylo vhodnější zahájit léčbu Metforminem. Hodnoty glykemie za posledních 10 let se pohybovaly mezi 5,0 – 6,4 (průměr 5,8), OGGT po dvou hodinách 9,2 při měření vloni, aktuálně pak OGGT po dvou hodinách 8,2; glyk. hemoglobin 40 (2016), aktuálně 38. Muž, 61 let, „celoživotní“ BMI = 25 - 26, AKTUÁLNÍ = 24, aktuální WHR = 0,98.
Více naměřených hodnot a doplňující informace jsou v příloze.
Děkuje Jaroslav
MUDr. Veronika Horáková
Specializace: Praktické lékařství Pracoviště: Klinika pracovního lékařství a cestovní medicíny FNKV
Dobrý den, jako prediabetes (PDM) označujeme stav, který předchází rozvoji 2. typu diabetu. Prediabetes je závažný stav, který u daného jedince představuje zvýšené riziko aterosklerotických komplikací, stejně jako diabetes 2. typu je spojen s významným nárůstem rizika onkologických onemocnění a výrazně predikuje vznik diabetu 2. typu. Prediabetes (PDM) je definován kvantitativně přesně podle glykémie nalačno nebo dle výsledků provedeného oGTT. Pro diagnózu přitom stačí přítomnost jednoho ze dvou parametrů v uvedeném diagnostickém pásmu. Pokud kterákoliv hodnota přesahuje horní hranici diagnostického pásma, jedná se již o diabetes mellitus.
Zvýšená glykémie nalačno, která je definována nálezem glykémie nalačno z venózní plazmy v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l. Porušená glukózová tolerance, která je definována hodnotami glykémie ve venózní plazmě v 120 min. v rozmezí 7,8–11,0 mmol/l po provedení standardního oGTT se 75 g glukózy. Prediabetes je asymptomatické onemocnění, po kterém je nutno aktivně pátrat při
preventivních či dispenzárních prohlídkách nebo při přítomnosti rizikových faktorů. Velmi často je PDM diagnostikován náhodně, např. při předoperačním vyšetření nebo při provádění laboratorních kontrol u dispenzárních prohlídek. U prediabetu se mohou vyskytnout stejné komplikace jako u diabetu, jak makrovaskulární, tak i mikrovaskulární. Častý je například rozvoj diabetické neuropatie, makroangiopatie (ICHS, ICHDK, CMP) a mikroalbuminurie.
NÁPLNĚ DISPENZÁRNÍ PROHLÍDKY PDM:
Glykémie lačná 1x za 6 měsíců
Krevní tlak, puls 1x za 6 měsíců
Hmotnost či BMI 1x za 6 měsíců
Inspekce a vyšetření dolních končetin 1x za 6 měsíců
HbA1c lze fakultativně 1× za 12 měsíců
Urea, kreatinin, Na,K, Cl, kyselina močová, AST,
GMT 1× ročně u všech
eGFR dle MDRD rovnice či CKD-EPI
• 1× ročně u všech;
• vhodné 2× ročně u pacientů při hraničních hodnotách eGFR 60 ml/min.
• zvážit 2× ročně eGFR u pacientů nad 65 let věku
• minimálně 2× ročně i četněji při poklesu eGFR pod 60 ml/min.
Sérové lipidy (cholesterol, HDL, LDL, triglyceridy) 1× ročně
Moč +sediment ev.analýza moči chemicky 1× ročně
Albuminurie/proteinurie 1× ročně (při pozitivitě ještě 1× opakovat)
Manuální palpace tepen DK či oscilometrické
měření se stanovením kotníkového indexu ABI
v ambulanci či dopplerovské měření
1× ročně
Oční vyšetření 1× ročně
* Interní vyšetření provádí dispenzarizující lékař 1× ročně
EKG 1× ročně
Orientační neurologické vyšetření 1× ročně
TSH při podezření na tyreopatii, vhodné před zahájením hypolipidemické farmakoterapie.
Nyní k léčbě:
Cílem terapie je sestavení komplexního léčebného plánu tak, aby se dosáhlo normalizace hodnot glykémie a oddálení nebo zabránění rozvoje diabetu 2. typu. Jedním z nejdůležitějších opatření v léčbě diabetu je pravidelná aerobní fyzická aktivita (chůze, rychlá chůze, rotoped, běh) minimálně 3× týdně 30–40 minut, optimálně 5× týdně 30–40 minut, ideálně 7× týdně 30–40 minut, vždy však podle tolerance a fyzické zdatnosti pacienta, s postupným pozvolným
zvyšováním tréninkové zátěže. Efekt je však bezprahový a každá pravidelná i menší a méně častá aerobní fyzická aktivita má pozitivní výsledek. Význam má i silové cvičení.
Ve farmakoterapii PDM je však zatím doporučován na základě konsenzu a nákladové
efektivity za určitých podmínek pouze metformin. Metformin je podle doporučení Americké diabetické asociace, Evropské společnosti pro léčbu diabetu a České diabetologické společnosti možno podat u pacientů s prediabetem, pokud je přítomen alespoň jeden rizikový faktor z následujících:
1. Současná přítomnost hyperglykémie nalačno z venózní plazmy a porušená glukózová tolerance
2. DM 2. typu u přímých příbuzných (otec, matka, sourozenci)
3. Zvýšené triglyceridy
4. Snížený HDL cholesterol
5. Hypertenze
6. HbA1C vyšší než 45 mmol/mol dle IFCC
U všech pacientů s PDM do 60 let věku a s obezitou je podání metforminu silně doporučeno. U pacientů s PDM nad 70 let postupujeme individuálně a rizika podávání metforminu zvažujeme vůči případnému prospěchu plynoucímu z oddálení rozvoje DM nebo jeho prevence. Starší pacienti z léčby prediabetu zpravidla pomocí metforminu profitují méně a existuje u nich zvýšené riziko komplikací léčby při nedodržení kontraindikací pro podávání metforminu!
Snad Vám táto komplexní informace bude k užitku, s pozdravem, Dr. Horáková
