Inovativní léčba myastenie – naděje pro ty, kteří ji při dosavadních možnostech ztrácejí

Jak široké je u myastenie současné spektrum léčebných možností a jaká je pozice inovativní léčby v něm?

Možnosti léčby myastenie gravis nebyly dosud příliš široké, ale v posledních letech se situace začíná měnit. Léčba je převážně založena na lécích, které doplňují režimová opatření, a u některých pacientů také na chirurgickém odstranění brzlíku. Základem je symptomatická léčba, která pomáhá zmírňovat obtíže – typicky se k ní používají léky zlepšující přenos signálu mezi nervy a svaly. Dále se zahajuje imunosupresivní léčba, nejčastěji v podobě kortikosteroidů obvykle kombinovaných s jinými léky, která tlumí přehnanou reakci imunitního systému. U těžkých stavů, kdy je ohrožen život pacienta (například při zhoršeném dýchání nebo polykání), se používá tzv. záchranná léčba, nitrožilně podávané imunoglobuliny nebo plazmaferéza (čištění krve od škodlivých protilátek).

Díky této konvenční léčbě dosáhne většina pacientů dobré kontroly onemocnění. Přibližně 10–20 % myasteniků však na ni dostatečně nereaguje nebo jejím vlivem u nich dochází k závažným nežádoucím účinkům. Právě pro ně jsou určeny nové biologické léky – inhibitory C5 komplementu a blokátory neonatálního Fc receptoru (FcRn). Nejsou absolutní náhradou stávající léčby, ale významně rozšiřují naše možnosti, jak pomoci také pacientům s obtížně léčitelným onemocněním.

Jaké jsou limitace léčby pomocí kortikoidů?

Kortikoidy jsou obecně známým, již dlouho používaným lékem napříč mnoha medicínskými obory. Mnohdy jsou zcela nenahraditelné. Známé jsou však také jejich nežádoucí účinky, které jsou současně jejich hlavní a nejzásadnější limitací. Jsou spojeny zejména s dlouhodobým užíváním jejich vysokých dávek. Riziko vzniku nežádoucích účinků je rozdílné u jednotlivých léčivých přípravků a liší se také u každého pacienta. Pro ilustraci bych uvedl některé jejich příklady: Mohou způsobit přírůstek hmotnosti, poruchy metabolismu cukrů, řídnutí kostní tkáně, vysoký krevní tlak, zánět žaludeční sliznice, poruchy imunity, zhoršené hojení nebo kožní změny. Pokud je to možné, snažíme se vyššími dávkami kortikoidů léčit jen po nezbytně dlouhou dobu, nežádoucím účinkům předcházet a po jejich případném výskytu cíleně pátrat a řešit je včas. Nadále však platí, že v rámci léčby myastenie se bez kortikoidů většinou neobejdeme, při znalosti problému se však většina pacientů zásadních nežádoucích účinků nedočká, případně nežádoucí účinky se snížením dávky zmizí.

Proč inovativní léčba v případě myastenie tak výrazně změnila pravidla hry?

Nové léky přinesly naději pacientům, kteří ji na současné léčbě ztráceli. Vytvořily zcela novou léčebnou kategorii, k níž se lze posunout při vyčerpání ostatních možností. Dosud se totiž v případě onemocnění nereagujícího na standardní léčbu (refrakterního) volily mnohdy nestandardní postupy nebo léky, které nejsou primárně určené k léčbě myastenie. Na základě čeho se myastenik kvalifikuje pro inovativní léčbu? Kvalifikuje se tím, že má generalizovanou variantu myasthenia gravis postihující slabostí více částí těla a splňuje kritéria vysoce aktivního onemocnění. To znamená, že dochází k častým zhoršením nebo navzdory dosavadní adekvátní léčbě v dostatečných dávkách po dostatečně dlouhou dobu příznaky choroby pacienta dlouhodobě limitují nebo u něj tato léčba vyvolala zásadní nežádoucí účinky. Parametr vyjadřující závažnost příznaků onemocnění je skóre vycházející z dotazníkového testu MG-ADL (Myasthenia Gravis Activities of Daily Living) posuzujícího dopad onemocnění na běžný život pacienta v posledním týdnu. Hraničním skóre, považovaným za dostatečně závažné k indikaci nových léků, je > 5 (maximální možná dosažená hodnota v testu je 24).

Vědí pacienti, že se mohou nechat zařadit do klinických studií s nejmodernější léčbou, a znají výhody, které jim to může přinést?

Nelze říct, že by se pacient mohl nechat z vlastní iniciativy zařadit do klinické studie. Tak jednoduché to není. Klinické studie s novými léky jsou vázané na větší neuromuskulární centra a o zařazení pacienta rozhoduje odborník z centra po zhodnocení mnoha přísných kritérií. Pro pacienty s myastenií je důležité, aby byli sledováni v neuromuskulárních centrech, kde je poté mohou potenciálně oslovit k účasti na studii nebo vzhledem k nedostatečné odpovědi na léčbu doporučit do většího centra, kde by se to mohlo zvážit. Vždy však za předpokladu, že v dané době nábor pacientů do studie bude probíhat. Účast pacienta na studii s sebou však přináší určitou nejistotu – dává teoretickou možnost lepšího ovlivnění choroby dříve, než se daný inovativní lék dostane na trh, ale s rizikem toho, že potenciál i bezpečnost léku nejsou zatím zcela jasně definované, a pacienti tak nemusejí vůbec dosáhnout očekávání.

Jak odhadujete, že bude probíhat vývoj léčebných možností myastenie do budoucna?

Vývoj léků již nyní směřuje k užšímu zacílení na jednotlivé články řetězce dějů, které se podílejí na vzniku nemoci. To přichází ruku v ruce s tím, že jsme postoupili hlouběji v porozumění těchto dějů. V případě autoimunitních nemocí, mezi něž myastenie patří, jsou cílem léčby konkrétní uzlové body škodlivé imunitní reakce. Rozvoj bude dále směřovat také k vývoji nových způsobů, jak léčebnou molekulu dostat k postiženému orgánu. Hojně užívané monoklonální protilátky jsou již nyní doplňovány tzv. malými molekulami a ve vývoji je i buněčná terapie. Nabízí se také kombinace léčebných možností. Nadále však žádná z nich nemá potenciál k dosažení kompletního vyléčení z myastenie.

Jaké má pacient podstupující nejmodernější léčbu v životě omezení?

V prvé řadě jakákoliv léčba, i ta moderní, po pacientovi vyžaduje dodržování pravidelného režimu podávání léků. U některých moderních léků je možné podávat jednotlivé dávky s odstupem až osmi týdnů, což může být v porovnání s jejich každodenním užíváním vnímáno velmi pozitivně. Dále je podstatné si uvědomit, že podání většiny moderních léků je vázáno na zdravotnické zařízení a jejich forma je buď nitrožilní, nebo podkožní. Je také třeba zvýšeně dbát na pečlivou diagnostiku a léčbu infekčních onemocnění. Léky totiž mohou potenciálně zvyšovat riziko některých infekcí. V případě inhibitorů složky C5 komplementu je kladen důraz na prevenci těch nejrizikovějších infekcí očkováním (proti meningokovi povinně a volitelně proti pneumokokovi a hemofilovi). Stále platí, že pacienta bude vždy více omezovat choroba samotná než její léčba.

Jakou roli ve volbě léčby a jejím nastavení hraje kvalita života myasteniků?

V některých případech máme u léčby možnost výběru různých forem a frekvence podání, což někdy umožňuje přizpůsobit průběh a formu léčby přáním a potřebám pacienta a v maximální možné míře tak přispět k zachování kvality jeho běžného života.

Co vše může pacient ze své pozice udělat pro nastavení optimální léčby myastenie?

Nezbytností je dodržování léčebného režimu. Dále je zásadní spolupráce a efektivní komunikace mezi pacientem a jeho lékařem. Myastenie je onemocnění, které je typické svým kolísáním, a tak i v průběhu té nejmodernější léčby může docházet ke zhoršením, která je třeba včas rozpoznat a zareagovat na ně. Dobře poučený pacient je schopen samostatně jednat dříve, než by byl schopen se spojit s lékařem. Např. skupina moderních léků spadajících do kategorie blokátorů FcRn má individuální frekvenci podávání jednotlivých dávek na základě kolísání příznaků nemoci, správná odezva od pacienta je tedy v případě jejich užívání nezbytností.

Existuje nějaký aspekt týkající se inovativní léčby myastenie, kterého jsme se v našem rozhovoru nedotkli, a je třeba ho zmínit?

Nové léky na myastenii dosud nemají schválenou úhradu, a tedy nejsou při splnění indikačních kritérií automaticky propláceny z veřejného zdravotního pojištění. U každého pacienta je třeba žádat (přes paragraf 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění) zdravotní pojišťovnu o individuální posouzení, že jiné léčebné možnosti již byly vyčerpány a nejnovější léčba je jediná možná. Doufejme, že se tato situace brzy změní. Nakonec bych chtěl zopakovat jeden důležitý aspekt: Moderní léky naše možnosti pomoci pacientům s myastenií zásadně zlepšily a znamenají důležitý posun. Uvědomme si však, že to nejsou léky, které by dosavadní postupy zcela nahradily – znamenají naději pro pacienty, u kterých konvenční léčba nevedla k dostatečné kontrole nemoci.

(pok)