Ke klíčovému screeningu těhotných je u nás stále přistupováno jako k „luxusu pro majetné“
Péče o těhotné ženy v jednotlivých zemích Evropy i světa do značné míry ovlivňují historické a kulturní zvyklosti stejně jako ekonomické možnosti států. V České republice je do značné míry nastavena velmi velkoryse. Na druhé straně, jak říká prof. MUDr. Pavel Calda, CSc., z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice, to vůbec nejdůležitější vyšetření – screening vývojových vad v 1. trimestru – zatím stále není součástí standardní předporodní péče.
Těhotné ženy v současné době prochází v České republice mnoha vyšetřeními. Myslíte si, že mezi nimi něco chybí?
Jsou dva možné přístupy zdravotního systému, jeden je maximalistický, druhý minimalistický. V dnešní době se do značné míry rozevřely nůžky mezi tím, co všechno medicína umí, a tím, co je ať už místně, personálně, či ekonomicky možné. Pokud navrhneme nějaké vyšetření pro celou populaci těhotných, je nutné částku za něj vynásobit počtem porodů ročně, kterých je zhruba 110 tisíc.
Na druhou stranu si musíme klást otázku, která vyšetření jsou účelná. U nás je historicky zdravotnictví velmi dostupné, protože bylo za éry socialismu „zadarmo a pro všechny“. Na druhou stranu screening v prvním trimestru, který by těhotné nejvíce potřebovaly, se dodnes nepodařilo prosadit. Přitom jde o klíčové vyšetření v těhotenství. Asi 85 % těhotenství probíhá normálně a nepotřebuje žádnou zvláštní péči. Naopak zbylých 15 % těhotných vyžaduje cílenou a specializovanou péči. Právě na konci prvního trimestru dokážeme s vysokou přesností oddělit skupinu těhotných s nízkým rizikem od skupiny, která vykazuje známky různých ohrožení.
Prvotrimestrální screening je klíčový pro rozpoznání rizika preeklampsie
Co přesně zahrnuje screening na konci prvního trimestru?
Jde o vyšetření zaměřené na těhotenské komplikace. Mimo jiné obsahuje, což je zcela klíčové, screening preeklampsie (onemocnění, které se vyskytuje jen v těhotenství, je provázeno nebezpečným vzestupem krevního tlaku matky a možným rozvojem tzv. eklamptických křečí u včas nerozpoznaných případů, což může ohrozit jak matku, tak plod).
Onemocnění se sice u nás týká jen asi 2–3 těhotných ze 100, ale může mít velmi závažný průběh a ohrožovat těhotenství. Komplikace se mohou rozvinout ještě v období těžké nezralosti plodu, kdy jedinou efektivní léčbou je předčasné ukončení těhotenství. Tato situace ohrožuje nejen plod, ale i matku.
V rámci vyhledávání těhotných se zvýšeným rizikem preeklampsie posuzujeme jejich zdravotní historii (anamnézu), stanovujeme přesné stáří těhotenství a měříme průtok krve v děložních tepnách ultrazvukem a stanovujeme biochemické parametry v mateřské krvi (hladiny specifického těhotenského proteinu PAPP-A – pregnancy associated plasma protein A – a PlGF – placentárního růstového faktoru).
Asi u 10 % těhotných se po absolvování testu zjistí vyšší riziko preeklampsie. Důležité je, že jsme schopni rozvoji preeklampsie aktivně zabránit preventivním podáváním nízkodávkovaného aspirinu (100–150 mg), který sníží riziko rozvoje preeklampsie před 34. týdnem až o 82 %. Abychom mohli prevenci realizovat, potřebujeme nalézt právě skupinu s vyšším rizikem onemocnění – a právě to nám tento screening umožňuje.
Jaké další potenciální problémy může toto vyšetření odhalit?
Ženy po císařském řezu (ročně se rodí zhruba čtvrtina dětí operační cestou) jsou v dalším těhotenství ohroženy tím, že se plodové vejce může uhnízdit v děložní jizvě. Proto se snažíme co nejdříve v těhotenství zjistit, kde je plodové vejce umístěné. Ideálně hned při stanovení těhotenství kolem 5.–6. týdne, ale i vyšetření na konci prvního trimestru je z tohoto pohledu velmi cenné.
Dále jsme schopni již v tuto dobu stanovit riziko rozvoje omezení růstu (růstovou restrikci) plodu, ke kterému dojde až ve druhé polovině těhotenství, včas zachytit cukrovku a stanovit míru rizika předčasného porodu u každé jednotlivé těhotné. V neposlední řadě umíme odhadnout individuální riziko chromozomálních poruch plodu.
Na konci 12. týdne, kdy je plod prakticky vyvinutý, můžeme ultrazvukem odhalit 50–80 % všech závažných vrozených vad v závislosti na schopnostech vyšetřujícího a kvalitě ultrazvukového přístroje. Většina těhotných odchází ze screeningového vyšetření na konci prvního trimestru s dobrou zprávou, že je vše v naprostém pořádku. Tedy jde o vyšetření, které je příjemné a posílí ženám vztah k miminku. Zároveň je velmi malá pravděpodobnost, že se v průběhu zbytku těhotenství něco špatného stane. Ve výjimečných případech, kdy vše v pořádku není, je možné ještě na samém začátku těhotenství provést konkrétní a cílenou diagnostiku.
Těhotných se nikdo neptal
Jaký je přesný důvod, proč se prvotrimestrální screening standardně nedělá, respektive ho nehradí zdravotní pojišťovna?
On se obvykle dělá, v České republice jej absolvuje 75 % žen a řada pojišťoven na něj přispívá, ale je to vyšetření, které sestává z ultrazvukového vyšetření, biochemického vyšetření krve, pohovoru s těhotnou a vyhodnocení rizik, a to vše něco stojí. Prvotrimestrální screening se začal u nás dělat již před dvaceti lety, a to, že v roce 2020 dosud není národním standardem, je ostuda.
Současný stav je jakousi pragmatickou dohodou mezi poskytovateli a pojišťovnou, kdy obě strany dospěly do stavu, kdy jsou spokojeny. Jediný, koho se tak úplně nestačily zeptat, jsou těhotné ženy – protože ty, které si vyšetření nezaplatí, či si za něj alespoň nepřiplatí, se k němu nedostanou. Takže je to jakýsi rádoby „luxus pro majetné“, a tak by to nemělo být. Vyšetření by mělo být dostupné pro každou těhotnou libovolné sociální vrstvy.
Jaká další vyšetření považujete v těhotenství za zásadní?
Pokud se provede screening v prvním trimestru, pak už dalších 8–10 týdnů vlastně není důvod u těhotných s nízkým rizikem něco vyšetřovat. Respektive další potřebná návštěva je až po polovině těhotenství, kdy by se mělo provést detailní ultrazvukové vyšetření.
Jestliže je cílem screeningu v prvním trimestru mj. odhalit případné chromozomální vady, znamená to, že pak není nutné provádět tzv. amniocentézu (odběr plodové vody)?
Ano, ta se dělá jen výjimečně, v posledních 5 letech poklesl počet těchto vyšetření asi o 60–75 %.
Problémy se štítnou žlázou je třeba odhalit nejpozději v časných stadiích těhotenství
Ústav zdravotnických informací a statistiky spouští aktuálně na vybraných pracovištích pilotní projekt na testování poruch funkce štítné žlázy u těhotných, testovat se bude v prvním trimestru. V čem bude přínosný?
V současnosti jde o to, zjistit, zda je reálné screening provádět v celonárodním měřítku a zda by byl užitečný. Poměrně vysoké procento těhotných, asi 10–15 %, má problémy se štítnou žlázou. Rádi bychom o těchto ženách věděli ještě před těhotenstvím, protože poruchy štítné žlázy mají vliv na plod zejména v době jeho časného vývoje. Jenže my se nedozvíme, že žena chce otěhotnět, a proto je určitým kompromisem vyšetřit štítnou žlázu alespoň v časných stadiích těhotenství.
Zároveň ale bude potřeba nastavit systém péče o těhotné ženy, u kterých zjistíme patologickou funkci štítné žlázy a bude potřeba ji začít ihned léčit. Je tedy potřeba, aby se po zjištění poruchy štítné žlázy dostaly během několika dnů k endokrinologovi.
Půjde o vyšetření z krve?
Ano, je to stále jen jedno vyšetření v rámci prvotrimestrálního screeningu, kdy se navíc ze stejného vzorku krve vyšetří hladina hormonů štítné žlázy.
Novorozence nelze pustit po porodu hned domů
Péče o těhotné, o nenarozená miminka i porodní zvyklosti jsou v různých zemích odlišné. Když pomineme domácí porody, v některých zemích je například běžné opustit porodnici několik hodin po porodu či hned druhý den. Jak tento přístup vnímáte?
Já bych chtěl varovat před globalizačními úvahami s ohledem na kulturní zvyklosti. Ono stačí, když vyjedete na Slovensko, a je tam všechno jinak. A srovnávat Českou republiku s ohledem na její historickou zkušenost, kulturní zvyklosti a ekonomické možnosti s Německem a Francií nebo některým z padesáti Spojených států amerických jednoduše nejde.
Tomu rozumím, spíš mě zajímá, zda je to vhodné s ohledem na možné zdravotní komplikace, jak u ženy, tak u novorozence.
Ve většině zemí si poskytovatel za porod a hospitalizaci účtuje reálnou cenu. Naopak u nás jsou ceny, které máme nastavené, iluzí. Státní nemocnice neustále generují ztráty a řeší se to tím, že každých několik let se největší státní nemocnice oddluží, naposledy letos.
V zemích, kde se za hospitalizační den proplácí skutečné náklady, je návštěva specializované porodní asistentky či dětské sestry v domácím prostředí podstatně levnější než držet nedělku v nemocnici. Na druhé straně je tlak, aby nedělky odešly domů co nejdříve, většinou druhý den či několik hodin po porodu, kdy ale nemusí být v optimální kondici. U nás, kde se za hospitalizační den účtují řádově stokoruny, je levnější zůstat v nemocnici, protože za tyto peníze žádný zdravotník ambulantně docházet nebude.
Což je vlastně pro ženy, které rodí v České republice, bonus, byť jde o ekonomický nesmysl.
Jde o to, že dnes nejsme schopni předat novorozence ani matku brzo po porodu do optimální časné ambulantní péče. Chybí zde okamžitá návaznost mezi porodnicí a pediatrem, který by měl novorozence převzít do domácí péče. Některé nedělky by skutečně, pokud rodí třeba potřetí, mohly jít po několika hodinách domů, ale děti dříve propustit nemůžeme. Často mají novorozeneckou žloutenku, ubývají na váze a nejsou stabilizované. Aktuálně se obvykle propouští po spontánním porodu třetí den, po císařském řezu čtvrtý den.
V České republice se podobně jako ve většině dalších evropských zemích stále posouvá věk rodiček, v čem je to největší problém?
První porod ve 40 letech může být problém i pro svaly pánevního dna. Co se reprodukčních buněk týče, žena se narodí s konečným počtem vajíček, která jsou ve vaječnících a v průběhu jejího reprodukčního období se každý měsíc jedno uvolní (ovulace) a je připraveno k oplození. Tato vajíčka jsou neustále vystavována škodlivinám, ať už jde o různé fyzikální, či chemické vlivy. Roli hraje také samotný proces stárnutí, který neumíme zastavit. Čím jsou vajíčka starší, tím se zvyšuje riziko poruch při jejich dělení a stoupá riziko chromozomálních poruch. Z pohledu rozmnožování je věk 36 let už nutné považovat za hraniční a 40 za problematický. Stále tedy platí, že žena by své první dítě měla rodit mezi 20. a 30. rokem věku, toto optimální období neumíme posunout do pozdější doby.
Pokud jde o zdravotní stav a kondici, jaké doporučení byste dal ženám, které plánují v blízké době založit rodinu?
Žena, která chce přijít do jiného stavu, by se měla zastavit u svého gynekologa a zajímat se o tzv. prekoncepční péči. Když to přirovnám, jde o něco podobného, jako je preventivní prohlídka auta před dlouhou cestou. Je důležité, aby žena vstupovala do těhotenství s kompenzovanou cukrovkou, fungující štítnou žlázou i stabilizovanými případnými dalšími chronickými chorobami. Gynekolog by ji měl vyšetřit, zda nemá cysty na vaječníku či předrakovinové změny na čípku. Také by neměla mít chronický výtok a třeba jen skrytý zánět močových cest a ještě před těhotenstvím by si měla nechat ošetřit chrup. Stejně tak není vhodné na dobu těhotenství plánovat očkování.
(lek)
