Za vznik koktavosti nemůže rodič ani dítě. Pomůže s ní klinický logoped

Dítě s poruchou řeči se může snadno stát terčem posměchu. Přitom strach, emoce a obava jsou tím, co v boji s vývojovou koktavostí hraje jednu z hlavních rolí. Téma jsme při příležitosti Mezinárodního dne porozumění koktavosti probrali s PhDr. Janem Dezortem, Ph.D., klinickým logopedem z Brna, který zdůrazňuje, jak důležité je poskytnout koktajícím pochopení a porozumění. Dotkli jsme se i využití nástrojů telemedicíny, které se logopedům vlivem koronavirové pandemie v posledních měsících nabízí jako možnost, jak udržovat pravidelný kontakt s pacienty.

Koktání – nemoc i příznak

Čím vlastně koktání je?

Koktání, tedy narušená plynulost řeči, může být nemocí i jejím příznakem. Nejčastěji však o ní mluvíme jako o nemoci a řadí se mezi vývojové poruchy plynulosti řeči, tedy její správné pojmenování by bylo vývojová koktavost.

Kdy se jedná o příznak?

O příznak se jedná v ojedinělých případech, kdy na základě neurogenní či psychogenní poruchy (nervového či duševního původu) dochází k narušení plynulosti řeči (dysfluence). V tomto případě by bylo přesnější označení neurogenní či psychogenní dysfluence.

Jak a v čem se liší od vývojové koktavosti?

V případě neurogenní dysfluence může být narušená plynulost řeči projevem poruchy centrální nervové soustavy, úrazu, nemoci postihující mozkové cévy a podobně a je typická pro dospělé pacienty. Velmi vzácné jsou psychogenní dysfluence jako známka duševního onemocnění.

Může být koktání navázané i na nějaké cykly či stavy?

Pro vývojovou koktavost jsou cykly a změny stavu typickým znakem. Jak není vývoj řeči ani jiných dovedností rovnoměrný, tak se v čase mění i projevy koktavosti. Vliv má i rovnováha mezi nároky a schopností těmto požadavkům vyhovět. A to jak nárokům vnitřním – které dítě má samo na sebe, tak i vnějším – které zahrnují nároky okolí. Někdy dovedou rodiče poměrně přesně vypozorovat, co za změnou plynulosti řeči dítěte stojí (například dovolená, prázdniny), jindy to nelze.

Většinou se ale jedná pouze o zmírnění projevů neplynulosti, málokdy se jedná o úplné vymizení příznaku. To může být někdy docela matoucí a je to častou příčinou odkladu logopedické péče, nicméně se jedná o typický znak vývojové koktavosti, kdy se obtíže často opakovaně vrací. Dalším typickým znakem koktavosti u starších dětí, dospívajících a dospělých je, že se zhoršuje především v situacích, kdy se klient snaží co nejvíce zamaskovat svoje obtíže, tedy v situacích pro něj důležitých, kdy se ze všech sil snaží o plynulou řeč a zanechání dobrého dojmu. Příkladem může být zkoušení před třídou, setkání s novými lidmi, pracovní pohovor a podobné.

Dá se koktání úplně zbavit?

Ano, u dětí se dá problémů s plynulostí úplně zbavit, čím je dítě menší a čím dříve se začne s kvalitní logopedickou péčí, tím je tato pravděpodobnost vyšší. Čím déle porucha trvá, tím je pravděpodobnost úplného zbavení se příznaků nižší. Mluvíme spíše o ovládnutí koktavosti, kdy pacient s větší či menší mírou kontroly dokáže mluvit plynule. Cílem léčby dospívajících a dospělých ale není vždy jen plynulá řeč, ale častěji se jedná o zachování či znovunabytí plné kvality života a snížení negativních dopadů koktavosti na vlastní osobnost pacienta, přičemž nejčastější dopady má na vlastní sebepojetí a sebehodnocení. Často je potřeba pracovat a zasahovat do rodinného, školního i pracovního prostředí, aby bylo nápomocné změně a pomáhalo v úspěšné léčbě.

A když se stav pomocí léčby stabilizuje, nehrozí již návrat koktavosti?

Pokud je stav řeči stabilizovaný zhruba po dobu tří let, je návrat nemoci již málo pravděpodobný, nicméně stále možný. Jak jsem již zmínil, časté je zhoršení v situacích, na kterých klientovi záleží a z jejichž zvládnutí má větší strach či obavu. Paradoxní je, že čím více se snaží o bezvadnou plynulou řeč, tím je výsledek horší. Zde nám vstupuje do hry strach ze zakoktání a reakce okolí na něj, což už samo o sobě zapříčiní zhoršení plynulosti řeči.

U 75 % dětí se koktavost upraví sama nebo jen s drobnou dopomocí

Proč vlastně dítě začne koktat?

Otázce vzniku koktavosti se dlouhodobě věnují logopedi a lékaři, ale stále nenašli stoprocentně jednoznačnou odpověď. V současnosti je jedním z nejuznávanějších modelů vzniku koktavosti model takzvaně multifaktoriální – tedy že se na vzniku koktavosti různou měrou spolupodílí několik faktorů.

Jaké faktory se na vzniku koktavosti podílejí?

Patří mezi ně fyziologické předpoklady, například genetické a neurologické, dále jazykové dispozice, jako třeba urychlení nebo opoždění vývoje řeči, potom psychologické předpoklady, například temperament, vnímavost a citlivost dítěte. A protože dítě nežije ve vzduchoprázdnu, na rozvoj koktavosti má následně vliv i reakce okolí na neplynulosti řeči dítěte.

A co na vznik koktavosti vliv nemá?

Stále se u nás tradují pověry, že koktavost vzniká jako reakce na vnější emočně náročné podněty, jako je například na čerta o Mikuláši, pozitivní reakce na Vánoce, úlek, domácí neshody, neadekvátní výchova a nároky rodičů a podobně. Za vznik koktavosti nemůže v podstatě ani rodič, ani dítě, nicméně časté neadekvátní reakce na neplynulosti řeči u dětí ze strany rodičů, prarodičů či okolí můžou stav řeči hodně zhoršit a naopak vhodná reakce na ně může koktavost zlepšit.

Kdy se koktání začíná projevovat a do jakého věku je ještě přípustné?

Nejčastěji se porucha plynulosti řeči projevuje zároveň s rozvojem jazykových kompetencí dítěte kolem třech a půl roku, nicméně její vznik je možný i dříve, asi od dvou let. Nejčastěji se projeví do pěti let věku dítěte, v ojedinělých případech i později v dospívání.

Jsou nějaké indicie, podle kterých rodič pozná, že je problém třeba řešit?

Koktavost patří k těm poruchám řeči, kterou vnímavý rodič bezpečně pozná a nezamění ji za žádnou jinou. Zároveň vidí, jak se zhoršuje či zlepšuje v čase, jak na ni reaguje dítě, jak velkou má obavu rodič o budoucnost dítěte a podobně. Je celá řada rizikových faktorů, které ale nejlépe zváží zkušený logoped, a poradí co dělat. Dobrou zprávou je, že neplynulosti řeči u dětí se asi v 75 % upravují do podoby plynulé řeči spontánně či jen s drobnou logopedickou dopomocí. O to důležitější je správně zacílit zbývajících 25 % a začít u nich s léčbou co nejdříve.

Jaký postup u nich doporučujete?

Pokud mám jako rodič strach, obavu, nejistotu o řeč svého dítěte, tak se ihned spojím s odborníkem. Ten zváží rizika a doporučí další postup. Dříve častá, ale nesmyslná rada je všem plošně doporučovat ať počkají, jak se stav vyvine. To je nesmysl, protože nám ubíhá čas od možného začátku léčby, kdy je možná náprava nejefektivnější a nejrychlejší.  

Může se koktání objevit až v dospělosti? Za jaké situace?

Není to běžné, nejčastěji se koktavost objevuje v předškolním věku, nicméně možné to je ještě do období rané dospělosti. V dospělosti či ve stáří se první příznaky narušené plynulosti řeči vyskytují velmi vzácně. Koktání bývá v dospělosti častěji neurogenní dysfluencí nebo se jedná o zhoršení stavu vývojové koktavosti z dětství.

O koktavosti mluvte otevřeně jako Biden

Může se koktání stát problémem při vstupu do školy?

Zcela jistě se jedná o rizikové období, ze kterého mají rodiče obavu. Možná zde stojí za zmínku připomenutí, že děti, které trpí vývojovou koktavostí, jsou stejné jako jejich spolužáci, tedy normální, chytré, jinak zdravé, netrpí žádnou psychickou poruchou či neurózou vylučující je z běžného školního provozu. Samozřejmě je vhodné prostředí ve škole i v mateřské škole monitorovat a společně s učiteli, vychovateli a rodiči předcházet konfliktům a nedorozuměním, protože tyto děti jsou jako i ostatní děti s jakýmkoliv znevýhodněním rizikové z hlediska vyloučení z kolektivu a možné šikany.

Jak v tomto směru může pomoci logoped?

Snahou nás logopedů je co nejrychlejší náprava plynulosti řeči, ale zatím neexistuje stoprocentní metoda, která všem pomůže. Pokud tedy problém přetrvává, je cílem naší práce to, aby řeč byla narušována co nejméně a co nejlehčí formou neplynulosti, aby dítě nebojovalo s neplynulostí zvýšeným svalovým napětím, lidově různými tiky, a aby se nestydělo a nebálo kdykoliv cokoliv říct. Cílem je tedy asertivní reakce na možné neplynulosti v řeči. Tak se děje u dětí a rodin, pro které není téma koktavost tabu. Téma je u nich otevřené a děti se můžou se svými obavami a strachy rodičům vždy svěřit.

Může se dítě s poruchou řeči stát terčem posměchu v kolektivu?

Ano. Výzkum, na kterém jsem se s kolegy ze zahraničí podílel, monitoroval i zkušenosti koktavých ze všech stupňů škol. Balbutici – lidi, kteří koktají – byli na všech vnímány poměrně negativně, a to jak v pomoci od spolužáků, tak od učitelů. Základ pro zlepšení tohoto stavu vidím v lepší znalosti a informovanosti učitelů a veřejnosti o problematice koktavosti, protože většina nedorozumění plyne právě z nedostatku aktuálních informací. Musím zdůraznit slovo aktuální, protože co platilo před 15–20 lety, dnes již neplatí. Zajímavostí našeho výzkumu bylo, že jako problematická byla hodnocena i pomoc otce dítěte, které koktá, z toho vyplývá jednoznačné doporučení zapojit všechny členy rodiny do léčby poruchy řeči a pomoci jim najít efektivní cestu k řešení obtíží. 

Jak tedy vzniku neporozumění či konfliktu zamezit?

Snad nejlepší cesta jak předejít vzniku konfliktů a nedorozumění je otevřená komunikace ve třídě, kdy není koktavost tabuizována a společně s ní ani jiné problémy. Učitelé pomůžou ostatním žákům porozumět tomuto tématu a pochopit jej. Ze zkušeností mých klientů a ze zahraničí vím, že někdy se porucha plynulosti řeči stala příčinou, aby na sobě dítě, mladý člověk začal právě kvůli tomuto hendikepu více pracovat, intenzivněji se připravovat, byl více motivován překonat tuto okolnost a více vyniknout nad okolí. To se stalo příčinou jeho další úspěšné kariéry. Často a rád o tom hovoří například Joe Biden, současný demokratický kandidát na prezidenta USA.  

Optimální jsou osobní konzultace prostřídané videotréninkem

Kdy je u koktavosti vhodné zahájit logopedickou péči?

Nebál bych se říci, že čím dříve, tím lépe. Logoped musí umět rozpoznat, kdy se jedná o fyziologické (přirozené) neplynulosti řeči a kdy se již jedná o stav vyžadující jeho pozornost. V podstatě jakmile vnímá rodič řeč svého dítěte jako problematickou a má obavy o její budoucí vývoj, je čas kontaktovat klinického logopeda. Dříve jediným faktorem, který rozhodoval o tom, zda již problém řešit, bylo to, jak dlouho dítě koktá. Toho se musíme vyvarovat. Není problém pracovat s dítětem a jeho rodiči ihned, jak nás kontaktují.

Jak často by se potom mělo na logopedii docházet? Od čeho se to odvíjí?

Četnost docházky záleží na každém pracovišti, v zahraničí není problém chodit každý týden i častěji, u nás vzhledem k nastavení systému je omezený počet logopedických pracovišť, a tak častá frekvence nebývá možná. Dá se však úspěšně pracovat i v termínech po asi 14 dnech s délkou sezení mezi 30–45 minutami. V pozdějších fázích léčby, kdy rodiče a dítě již ví, co a jak mají dělat, a dochází k fixaci plynulosti řeči, je možné naplánovat méně častá sezení.

Jsou nějaká opatření, která může rodič s dítětem sám dělat, když si všimne, že koktá, nebo je lepší hned vyrazit k logopedovi?

Výzkum a moje zkušenost říká, že koktavost, aby nebyla dále živena, nesmí být v rodině tabu, tedy přiměřeně, věku a schopnostem dítěte toto téma probrat a nabídnout k hovoru. Je přece přirozené, že když vidím, že moje dítě něco trápí, něco mu nejde, že si s ním o tom promluvím. Nemusím a ani nemám jako rodič dítěti radit, co má nebo nemá dělat, to zlepšuje stav řeči jen v daný okamžik, ale z dlouhodobé perspektivy rady, jako například nadechni se, rozmysli se, co chceš říct a další, ke zlepšení nevedou.

S čím tedy rodiče mají pomoci?

Rodiče mají dítěti pomoci pochopit a akceptovat jeho jinou řeč, učit jej ji nevnímat jako problém. Tím se u dítěte nerozvíjí jeho vlastní negativní reakce na neplynulosti vznikající na základě negativní reakce okolí, s řečí nebojuje, nesnaží se za každou cenu o co nejlepší plynulost, nestydí se mluvit a plynulá řeč vzniká jako vedlejší produkt akceptování neplynulosti. Je to jedna z cest, jak pracovat s dětmi, které koktají, v zahraničí se jedná o standardní postup a věřím, že se stále více bude uplatňovat i u nás. To můžou udělat rodiče pro své dítě, jinak doporučuji věc konzultovat s klinickým logopedem.

Je nutné na logopedii docházet osobně nebo je možné řešit konzultace i například přes Skype? Která metoda je vhodnější a proč?

Dobrá aktuální otázka, ve své ordinaci pracuji hodně s rodiči nejmenších dětí, z nichž děláme vlastně logopedy a odborníky na plynulost, dále pracujeme přímo s dětmi a dospělými. Vždy preferuji úvodní sezení, při němž se učíme nové věci a seznamujeme se, osobní formou a dále rodiče často natáčejí videa a ta následně sdílíme a komentujeme je, v tomto případě je již možná distanční péče. Telemedicína je náročnější pro terapeuta a myslím někdy i pro klienta, prostě je to o zvyku a osobní setkání je zatím obtížně nahraditelné. Jako optimální se jeví osobní konzultace prostřídané videotréninkem. Ale učíme se za pochodu, co jsme si před nedávnem nedovedli představit jako možné, tak nyní zvládáme.

Lze tedy v rámci logopedické péče nějak účinně uplatnit zásady telemedicíny?

Je to jednoduché, léčba musí být efektivní. Efektivita závisí na terapeutovi a jeho zvoleném postupu, dále závisí na přijetí léčby klientem. Telemedicína je jen prostředek, jsou klienti s jakoukoliv logopedickou diagnózou, kteří z ní budou profitovat, a naopak pro některé naše klienty i se stejnou diagnózou vhodná nebude a terapeuticky budou stagnovat. Proto je na každém klinickém logopedovi, aby individuálně zvážil svoje schopnosti a možnosti na straně klienta a uvážil efektivitu telemedicíny. Za mě se jedná o efektivní doplněk, který rád využívám. Jsem této budoucnosti, která je nám trochu vnucena, nakloněn.

(kahá)

Zdroje:

www.dobralogopedie.cz
www.nekoktam.cz