Osteoporóza

Osteoporóza v doslovném překladu znamená „děravá kost“ – z řeckého „osteon“, což znamená kost, a „poros“, v překladu díra. Je to metabolické onemocnění kostí, které vede ke zvýšenému riziku zlomenin. Normální kost je živá tkáň, v níž se vyrovnává novotvorba kosti s jejím vstřebáváním. U kosti postižené osteoporózou však začne převládat úbytek kosti a kostní buňky již nestačí chybějící tkáň doplňovat. Z kosti se vyplavuje vápník a další minerály. To vede ke změně tzv. kostní mikroarchitektury, kdy se postižená kost stává řídkou, křehkou a málo odolnou vůči nárazu. Řídnutí kostí lze diagnostikovat pomocí tzv. osteodenzitometrie, speciálního vyšetření kostí pomocí slabých rentgenových paprsků, které zhodnotí tzv. kostní denzitu.

Osteoporóza je velmi významným onemocněním, co se týče četnosti v populaci i nákladů na léčbu. Nejčastěji jsou osteoporózou postiženy starší ženy, ale onemocnění se nevyhýbá ani starším mužům, mladším lidem a vzácně ani dětem. V České republice trpí osteoporózou asi tři čtvrtě miliónu lidí. Podle epidemiologických studií má 5–10 % žen po přechodu osteoporózu a u 40 % z nich je přítomna osteopenie. Téměř každá druhá žena starší 50 let prodělá zlomeninu v důsledku osteoporózy. Nejhorším typem zlomeniny je zlomenina krčku stehenní kosti, jejíž léčba je nejen finančně velmi nákladná (náhrada kloubu), ale léčba a rehabilitace jsou složité. Tento typ zlomeniny významně zvyšuje riziko úmrtí, a to zvláště u nemocných kolem 80 let věku a výše. Vzhledem k postupnému stárnutí populace se význam osteoporózy bude stále zvyšovat.

Co vede ke vzniku osteoporózy?

Některé faktory vedoucí ke vzniku osteoporózy ovlivnit nedokážeme. K těm nejdůležitějším patří pokročilý věk, ženské pohlaví, pokles pohlavních hormonů (u žen např. po klimakteriu nebo po operativním odstranění vaječníků) a přítomnost osteoporózy u rodičů. Riziko snížené kostní hmoty a zlomenin se totiž může dědit. Dalším neovlivnitelným rizikovým faktorem je malá postava.

Mezi rizikové faktory osteoporózy, které ovlivnit můžeme, patří kouření, nedostatek vitaminu D (zdroj: mléčné výrobky, rybí tuk, sluneční záření dopadající na kůži) a vápníku v potravě (zdroj: mléčné výrobky, sardinky, ořechy), nedostatek pohybu – např. nemocní upoutaní na lůžko (kost ke své správné novotvorbě potřebuje pravidelnou zátěž), nebo naopak přílišná zátěž kostí (maratonští běžci).

Samostatnou a významnou kapitolou je tzv. glukokortikoidy indukovaná osteoporóza, která vzniká v důsledku dlouhodobého užívání glukokortikoidů (např. preparáty Prednison, Medrol). Tyto léky se používají v léčbě např. některých autoimunitních (revmatoidní artritida, systémový lupus erytematosus, roztroušená skleróza aj.) nebo nádorových onemocnění. Při dlouhodobém užívání těchto preparátů je třeba na riziko osteoporózy myslet a preventivně užívat vitamin D a vápník, někdy i silnější preparáty. Vzácněji může osteoporóza vzniknout jako nežádoucí účinek léčby thiazolidindiony (léky používanými v léčbě cukrovky) nebo léky používanými na ředění krve (warfarin).

Osteoporózu mohou vyvolat i některé hormonální poruchy. Například u nemocných s nedostatkem pohlavních hormonů při tzv. hypogonadismu (genetická onemocnění – Turnerův syndrom, Klinefelterův syndrom) nebo nedostatku pohlavních hormonů při poškození pohlavních orgánů  – vaječníků u žen a varlat u mužů (např. po chemoterapii, ozáření, chirurgickém odstranění). Dále také u nemocných s tzv. hyperprolaktinémií (zvýšeným hormonem prolaktinem, nejčastěji v důsledku nezhoubného nádoru podvěsku mozkového – adenomu hypofýzy).

Velmi významný je i vztah mezi zvýšenou funkcí štítné žlázy (tyreotoxikózou) a zvýšeným rizikem osteoporózy. Z dalších hormonálních poruch osteoporózu vyvolává i Cushingův syndrom, hyperparatyreóza a diabetes mellitus 1. typu. K přechodnému řídnutí kostí může dojít i v těhotenství a během kojení.

Příznaky osteoporózy

Osteoporóza sama o sobě nebolí a lidé o ní nevědí, dokud si nezlomí nějakou kost. Nemusí to být jen zlomenina dlouhých kostí – např. předloktí nebo krčku stehenní kosti –, ale velmi často jde o zlomeniny páteřních obratlů. Těmto tzv. kompresním zlomeninám obratlů (obratel se vpáčí a jakoby sesedne sám v sobě) ani nemusí předcházet úraz; často vznikají „samy od sebe“ a projeví se bolestí v zádech. Někdy jsou ale odhaleny až na rentgenovém snímku páteře a nemocný o nich vůbec nemusí vědět. Známkou osteoporózy je i snížení výšky postavy (nemocný tzv. „roste do země“) a vytvoření hrbu na hrudní páteři. Lze říci, že pokud si starší člověk zlomí některou kost, a to zvláště v důsledku jen mírného nárazu, je potřeba podstoupit diagnostické vyšetření z hlediska osteoporózy.

Diagnostika osteoporózy

Osteoporóza bývá často popsána i na běžných rentgenových snímcích, zhotovených např. po zlomenině kosti. Popis běžného rtg snímku nám však nedokáže určit stupeň pokročilosti osteoporózy. Proto se ke správné diagnóze osteoporózy používá tzv. osteodenzitometrie. Dnes je zlatým standardem tzv. DXA, z anglického dual energy x-ray absorptiometry. Je to nenáročné vyšetření malou dávkou rentgenových paprsků, které určí tzv. kostní denzitu v krčku kosti stehenní, bederní páteři a předloktí. Pokud je kostní denzita snížena o více než 2,5 signifikantních odchylek (SD) oproti denzitě mladé zdravé populace, jde o osteoporózu. Pokud je kostní denzita snížena 1,0 až 2,5 SD, jde o předstupeň osteoporózy, tzv. osteopenii.

Léčba osteoporózy

Vápník

Vápník (kalcium) se podává jak ve formě šumivých tablet, tak i ve formě žvýkacích bonbónů. Vydatným zdrojem vápníku jsou i tvrdé sýry. U nemocných s osteoporózou by denní příjem vápníku měl přesahovat 1 000 mg.

Vitamin D

Dostatečné zásobení vitaminem D (cholekalciferolem) je základním předpokladem v léčbě osteoporózy. Nejčastěji se podává preparát Vigantol kapky. Denní příjem vitaminu  D by měl dosáhnout asi 800 jednotek. Nejvíce ohrožení nedostatkem vitaminu D jsou lidé, kteří nechodí moc ven (nevystavují pokožku slunečnímu záření), mají světlý fototyp, ve stravě se spíše vyhýbají mléčným výrobkům. Největším zdrojem vitaminu D v potravě jsou mléko a mléčné výrobky, zejména kvalitní tvrdé sýry (ementál) a rybí tuk – např. tresčí játra.

Bisfosfonáty

Jsou první volbou pro ženy s osteoporózou po přechodu. Nejčastěji jsou předepisovány alendronát (Fosamax) – podání jednou týdně –, risendronát (Risendros) – podání jednou týdně –, ibandronát (Bonviva) – podání jednou měsíčně. Jen u vybraných pacientů lze použít zolendronát v infuzi – podání jednou ročně. Tyto léky podávané v tabletách se špatně vstřebávají a mohou působit žaludeční problémy a zánět jícnu. Proto se mají podávat ráno na lačno, zapít vodou bez bublinek a asi hodinu po podání je třeba zůstat ve vzpřímené poloze (sed či chůze), nelehat si.

Pohlavní hormony

Doplnění chybějících pohlavních hormonů ženám po přechodu se dříve prosazovalo více, nyní je toto téma částečně kontroverzní. Určitě by ženské hormony měly užívat ženy, u kterých ustal menstruační cyklus v  mladém věku (kolem 40 let). Podobně se i u mužů, kteří nemají dostatek testosteronu v mladším věku, doporučuje jeho podávání.

Raloxifen

Raloxifen (Evista) je selektivní modulátor estrogenových receptorů, který zpomaluje vstřebávání kosti. Je vhodný u některých žen spíše časně po přechodu.

Kalcitonin

Kalcitonin je hormon produkovaný C-buňkami štítné žlázy, který přímo tlumí vstřebávání kosti. Lze ho i podávat ve formě léků – ve vybraných případech.

Teriparatid

Teriparatid (Forteo) je část molekuly parathormonu, hormonu tvořeného v příštítných tělískách. Přímo stimuluje novotvorbu kosti. Používá se u nemocných s těžkou osteoporózou se zlomeninami, kteří nemohou užívat bisfosfonáty. Podává se ve formě denních subkutánních injekcí a podléhá schválení revizního lékaře.

Stronciumranelát

Stronciumranelát má některé výhody oproti bisfosfonátům (je lépe snášen), účinně snižuje riziko zlomenin a zřejmě je vhodný zvláště v prevenci zlomenin obratlů.

Režimová opatření

Základem je dostatečná pohybová aktivita, neboť zatěžování kostí vede k podpoře jejich novotvorby. Zároveň je však u starších lidí třeba dbát na prevenci pádů: od technických detailů typu úchytek v koupelně, na záchodě, zábradlí na schodech apod. přes opatrné užívání tlumicích léků (např. léky proti úzkosti a léky na spaní), až po mechanické chrániče kyčelních kloubů.

MUDr. Eliška Potluková, PhD.

Zdroj: Doležal, T.: Farmakoekonomické aspekty prevence a léčby osteoporózy, Postgrad Med 29. 1. 2009