Němcová vykazovala typický příznak pokročilé rakoviny děložního čípku, krvácela mimo cyklus
Na rakovinu děložního čípku je u Boženy Němcové možné usuzovat z příznaků, které popisovala ve své korespondenci. V závěrečné epizodě seriálu bylo barvitě vylíčeno, že trpěla úporným poševním krvácením. Jak uvádí prof. Milan Zikán, krvácení mimo cyklus je typickým příznakem rakoviny děložního čípku v pokročilém stadiu. Ke krvácení dochází z nádoru, který je patrný již okem a ční z děložního čípku do pochvy.
Později se u spisovatelky ke krvácení přidaly také bolesti v podbřišku, které jí znemožňovaly déle sedět. Aby mohla pokračovat ve svém psaní, její přátelé vlastenci jí proto věnovali pultík na stání. „Bolest může být přítomna při šíření nádoru do děložních vazů, k pánevní stěně a do lymfatických uzlin,“ objasňuje příčinu jejích potíží prof. Zikán.
A jaké léčby se Němcové při těchto obtížích dostalo? Od svého osobní lékaře Dušana Lambla dostala předepsané sedací koupele. Ty jí podle prof. Zikána mohly leda na velmi krátkou dobu pomoci od často zapáchajícího poševního výtoku, který bývá s většími nádory spojen. Žádný větší efekt však pravděpodobně neměly.
Rakovina děložního čípku – po většinu historie neléčitelné, poté špatně léčitelné onemocnění
Je namístě položit si otázku: Byly v té době již nějaké možnosti léčby tohoto onemocnění vůbec dostupné?
Rakovina děložního čípku byla po většinu historie neléčitelným onemocněním, popsal ji tak už Hippokrates 400 let před naším letopočtem. Od 17. století začaly být uplatňovány chirurgické metody její léčby, vedoucí zejména k odstranění čípku. Bohužel v době, kdy byly většinou prováděny, se již rakovina u většiny žen šířila dále do těla, a léčba tak pacientce nemohla pomoci.
Ke konci 19. století, tedy až po smrti Němcové, se začalo přistupovat k radikálnějšímu chirurgickému řešení – operačnímu odstranění celé dělohy (hysterektomii). Tento zákrok však byl za tehdejších podmínek velmi rizikový a mnoho žen před brzkou smrtí stejně neuchránil.
A jaké možnosti by Božena Němcová měla v porovnání s těmi tehdejšími dnes? Výběr léčby by podle prof. Zikána závisel na pokročilosti onemocnění v okamžiku stanovení diagnózy. Chirurgické metody zůstaly hlavní volbou u nádorů, které se nešíří mimo děložní čípek. „Při šíření nádoru mimo čípek, včetně šíření do lymfatických uzlin, je hlavní metodou léčby ozařování většinou v kombinaci s malou potencující dávkou chemoterapie,“ popisuje prof. Zikán.
Jak dokážou dnešní možnosti ovlivnit prognózu pacientek s rakovinou děložního čípku?
Podle prof. Zikána je možné to ukázat na základním parametru, který se v této souvislosti využívá – pětiletém přežití, tedy procentu pacientek, které žijí alespoň pět let po stanovení diagnózy. U pouhým okem neviditelných nádorů na děložním čípku je pětileté přežití 99 %, u nádorů omezených na děložní čípek se pohybuje kolem 90 %. „U nádorů, které zasahují mimo děložní čípek, např. do děložních vazů, se však přežití dramaticky snižuje na hodnoty kolem 70 %. Při postižení lymfatických uzlin klesá na zhruba 40 % a při vzdálených metastázách dosahuje pouze jednotek procent,“ líčí prof. Zikán.
Zatímco tehdy byla tedy prognóza špatná pro všechny ženy, které rakovina děložního čípku postihla, v současnosti se může dramaticky lišit podle toho, v jakém stadiu je nemoc zachycena.
Čtěte také:
Gynekologickou prevenci některé ženy podceňují, jiné odrazuje strach, že by se mohlo něco najít. Polovina českých žen tak riskuje své zdraví.
Němcová si nemoc nepřivodila svými milostnými avantýrami ani chudobou
Léčbu rakoviny děložního čípku v dobách Němcové komplikovala také řada vědecky nepodložených tvrzení, nebo dokonce fám.
Na konci 18. století si lékař Domenico Rigoni-Stern z italské Padovy všiml, že rakovina dělohy, jinak velmi častá diagnóza, se téměř nevyskytuje u řádových sester, zatímco rakovina prsu je u nich stejně častá jako u ostatních žen. Výskyt tohoto druhu rakoviny tedy začal připisovat sexuální aktivitě žen. Ačkoliv v jádru byla tato úvaha správná, tedy že rakovina děložního čípku skutečně vzniká působením viru přeneseného pohlavní cestou, vedla bohužel nejprve k mylnému závěru, že se jedná o diagnózou spojenou s ženskou promiskuitou. K ženám, které jí trpěly, tedy bylo často přistupováno tak, že si nemoc svým imorálním chováním přivodily samy.
Jak uvádí prof. Zikán, dnes už víme, že ačkoliv je větší počet sexuálních partnerů dáván do souvislosti s vyšším rizikem infekce onkogenním typem papilomaviru, který je v naprosté většině příčinou onemocnění, k nakažení jím dochází u většiny žen na začátku jejich pohlavního života a stačit k tomu může i jediný sexuální partner. Prevencí přenosu viru by bylo používání kondomu. V časech Němcové bariérová antikoncepce k dispozici ovšem nebyla, a ani dnes se na ni v tomto ohledu příliš nemyslí. „Mladé dívky spíše uvažují nad ochranou před nechtěným těhotenstvím než proti pohlavně přenosným nemocem. A není jim to zdůrazňováno ani lékaři,“ upozorňuje prof. Zikán.
V 19. století byl výskyt rakoviny děložního čípku častější mezi chudými vrstvami, proto býval vedle nedostupnosti adekvátní zdravotní péče často spojován také s četnými těhotenstvími a těžkými porody. Jak ale dodává prof. Zikán, tento faktor je podle současných zjištění možné považovat naopak za ochranný. „Těhotenství a porody neovlivní riziko vzniku rakoviny děložního čípku. Mohou mít naopak příznivý vliv na některé přednádorové změny děložního čípku,“ uvádí.
Němcová je často zmiňovaná jako typický příklad těchto stereotypů. Proti tomu však prof. Zikán namítá: „Rakovina děložního čípku není nádor promiskuitních sociálních případů. Je to nádor zcela běžných žen, které měly stejně jako Němcová smůlu, že se nakazily agresivním typem papilomaviru.“
Riziko rakoviny děložního čípku by šlo u Němcové leda vyvěštit. Dnes je možné ho určit díky HPV DNA testu
Pokud bychom v kladení otázek s „kdyby“ na začátku šli ještě o krok dále, můžeme spekulovat nad tím, jaké možnosti prevence by se Němcové nabízely dnes, a jaké by tedy byly její šance, že by vůbec nemusela utrpením spojeným s nemocí projít. V její době totiž neexistovaly proti rakovině děložního čípku žádná preventivní opatření, zatímco dnes disponujeme celým jejich spektrem, které možná v brzké budoucnosti povede k úplnému vymýcení této nemoci.
První preventivní kampaně pro časný záchyt rakoviny děložního čípku se začaly v západních zemích objevovat na počátku 20. století. Jejich cílem bylo ženy dostat k lékaři, hned jak se u nich projeví typické příznaky nemoci, zejména zmíněné krvácení mimo cyklus. Nález by totiž mohl být dostupnými metodami ještě léčitelný. I přesto však zůstávala prognóza žen s rakovinou děložního čípku stále špatná. V okamžiku objevení příznaků může být totiž nemoc již pokročilá a tehdejší možnosti její léčby byly stále velmi limitované…
Neznamená to ovšem, že dnes příznaky v záchytu nemoci nehrají již žádnou roli. „Stále platí, že jakékoliv krvácení mimo cyklu nebo po pohlavním styku by mělo ženu vést k vyšetření gynekologem. Jakkoliv jeho příčin může být mnoho, je třeba zvážit jako jednu z nich i přítomnost přednádorových změn na čípku,“ vysvětluje prof. Zikán.
Rakovina děložního čípku je totiž zrádná proto, že dlouho probíhá bezpříznakově. Snahu zachytit nemoc díky příznakům v časném stadiu tak brzy vystřídala prevence u bezpříznakových žen, jejímž cílem bylo zachytit nemoc v jejím předrakovinovém stadium (v podobě odborně tzv. prekanceróz). K tomuto účelu byl vyvinut tzv. PAP test, cytologický stěr z povrchu čípku i kanálu, který prochází čípkem do děložní dutiny. Toto vyšetření se v praxi používá již 80 let a v prevenci hraje stále významnou roli. Je pevnou součástí preventivní prohlídky u gynekologa, a to jednou ročně, eventuelně častěji, je-li potřeba.
Výzkum šel ale ještě dál a byl nalezen způsob, jak určit ženy, které jsou ve zvýšeném riziku vzniku přednádorových změn na čípku, aniž by se u nich tato diagnóza zatím jakkoliv projevila. Za tímto účelem byl do praxe zaveden tzv. HPV DNA test, vyšetření přítomnosti lidského papilomaviru, resp. jeho rizikových typů u žen určitých věkových kategorií. Tyto ženy pak mohou být intenzivněji preventivně sledovány, aby u nich nemoc neměla šanci propuknout.
„S infekcí papilomavirem se setká většina žen na začátku pohlavního života. Vlastní imunitní systém ženy s virovou infekcí dokáže bojovat a po třicátém až pětatřicátém roce přetrvává infekce jen u malé části žen. Tyto ženy jsou však právě v riziku vzniku nádoru a má jim být věnována pečlivá pozornost,“ upřesňuje prof. Zikán a dodává: „Navíc má tento test schopnost upozornit také na možnou patologii u žen, u nichž jsou jiné metody, zejména cytologie, tj. stěr z čípku, negativní.“ Momentálně je vyšetření z veřejného zdravotního pojištění hrazeno v rámci preventivních gynekologických prohlídek ženám ve 35. a 45. roce života, za úhradu ho ale mohou podstoupit ženy v jakémkoliv věku.
Němcová by jistě nevěřila, že lze riziko této zákeřné nemoci vyčíst z jednoduchého vyšetření. V její době by to bylo možné snad jedině vyvěštit. Spojení očkování s rakovinou se však zdálo jako naprosté sci-fi ještě před několika desítkami let.
Rakovina děložního čípku má mezi ostatními rakovinami „výhodu“. Dá se proti ní očkovat
Na rozdíl od jiných onkologických diagnóz je rakovina děložního čípku spojena s jednou zásadní „výhodou“ – je způsobena převážně jenom jednou, a ještě dobře ovlivnitelnou příčinou. Jak jsme uvedli výše, skutečnost, že nemoc způsobuje sexuálně přenosný původce, byla jasná již před několika stoletími. To, co trvalo dlouho, bylo zjistit jeho přesnou identitu. K tomu získala věda nástroje až v druhé polovině 20. století.
V této snaze zanechal své otisky také významný český gynekolog prof. Jiří Kaňka, kterého ale téměř v „cílové rovince“ výzkumu vedoucího k odhalení kmenů papilomavirů (HPV), které jsou za onemocnění zodpovědné, předběhl jeho německý kolega, virolog Herald zur Hausen. Ten za tento objev později získal Nobelovu cenu. V okamžiku, kdy byl původce nemoci demaskován, nestálo již vývoji vakcíny proti němu nic v cestě…
Očkování jako prevence rakoviny děložního čípku je u nás hrazeno z veřejného zdravotního pojištění dívkám mezi 13. a 14. rokem věku, protože z hlediska zahájení sexuální života, má podání vakcíny v tomto věku nejlepší efekt. Má však smysl ho podstoupit i tehdy, pokud žena tuto věkovou hranici již překročila. Prof. Zikán objasňuje proč: „Ženu, která se dosud neinfikovala, chrání před infekcí. Ženu, která sice papilomavirus má v čípku přítomen, ale může ho zlikvidovat vlastní imunitou, chrání proti nové infekci, třeba ve věku, kdy ji její imunita již zvládnout nedokáže. U žen, kterým provádíme chirurgický zákrok pro přednádorové změny na děložním čípku – odstranění části čípku se změnami, tzv. konizaci – dokonce očkování doporučujeme, protože s přednádorovými změnami můžeme odstranit ložisko infekce a očkování pak brání před opakovanou infekcí.“
Pokud by Němcová měla možnost nechat se očkovat, téměř jistě by u ní nádor nevznikl. A kombinací primární prevence v podobě očkování s preventivními prohlídkami (sekundární prevencí) je možné dosáhnout mnohem více než záchranu jednoho života české velikánky – postupného vymýcení rakoviny děložního čípku.
Ročně je totiž na celém světě odhaleno na 570 tisíc nových případů rakoviny děložního čípku, 311 tisíc žen na nemoc každoročně zemře. V rámci rezoluce Světové zdravotnické organizace se proto 194 zemí světa zavázalo do roku 2050 dosáhnout snížení případů rakoviny děložního čípku o 40 %, a zabránit tak úmrtí 5 miliónů žen. K tomu byly stanoveny následující podmínky – 90% proočkovanost dívek do 15 let, 70 % žen ve věku 35 let by mělo projít kvalitním screeningovým programem (opakovaným ve 45 letech věku) a 90 % žen s diagnózou nebo jejím předrakovinovým stadiem by mělo být řádně léčeno. Proveditelnost tohoto plánu potvrdila studie v prestižním medicínském časopise Lancet.
Němcová velmi dbala na to, aby i ve svých nuzných podmínkách zajistila svým dětem vzdělání. Kdyby žila dnes, jistě by k němu přidala i očkování proti HPV, protože jak dodává prof. Zikán: „To nejlepší, co můžeme udělat pro své děti, je nechat je očkovat.“
Dnešní možnosti prevence rakoviny děložního čípku jsou nezměrné. Jen je třeba je využívat
Ačkoliv tyto preventivní nástroje máme dostupné zadarmo, stále je málo využíváme. A výsledek je podle prof. Zikána takový, že je u nás bohužel stále polovina pacientek s rakovinou děložního čípku diagnostikována ve stadiích, kdy se nádor šíří již mimo čípek. Zbytečně.
Němcové se v její době nejen nenabízely téměř žádné léčebné možnosti, ale ani ty preventivní – nemohla používat bariérovou antikoncepci, absolvovat preventivní gynekologické prohlídky se všemi moderními vyšetřeními ani se nechat očkovat. Vy je ale využít můžete, tak neváhejte.
Prevence by měla být využívána i s vědomím, že tento nádor postihuje ženy v mladém věku, a pokud není včas a řádně léčen, může jejich osud zpečetit podobně jako u Němcové už krátce po čtyřicítce.
Zdroje:
Čepický P. Karcinom čípku a profesor Kaňka. In: Útěcha z gynekologie. Dybbuk: Praha, 2019.
Fujii, S, Sekiyama, K. Brief History of Surgical Treatment for Cervical Cancer. In: Precise Neurovascular Anatomy for Radical Hysterectomy. Sprincer: Singapur, 2020, 1–10.
Hamplová, L. Celosvětová eliminace rakoviny děložního čípku je možná. Musí však být naočkováno 90 procent dívek mladších 15 let. Zdravotnický deník. 22. 11. 2020. Dostupné na: https://www.zdravotnickydenik.cz/2020/11/celosvetova-eliminace-rakoviny-delozniho-cipku-je-mozna-musi-vsak-byt-naockovano-90-procent-divek-mladsich-15-let/.
Löwy I. The Gender of Cancer. Women, Gender, History 2013, 37 (1), 65–83.
Moscucci, O. Gender and Cancer in Britain, 1860–1910. Am J Public Health 2005, 95 (8), 1312–1321.
