Eskalace biologické léčby – když na projevy nemoci předchozí biologikum už nestačí

Kdy se při roztroušené skleróze zahajuje dlouhodobá léčba, hned s první rozpoznanou atakou, nebo se čeká na další projevy onemocnění? 

Všechny provedené studie testující, zda je přínosné nasazení léčby již po prvních příznacích roztroušené sklerózy, nebo je vhodné s jejím zahájením čekat na opakující se známky nemoci ve formě klinických příznaků či nových abnormalit viditelných na magnetické rezonanci mozku, došly ke stejnému závěru: V době, kdy je pacient neléčený, dochází k nevratnému poškození nervové tkáně, proto je důležité zahájení léčby neodkládat.

V čem spočívá tzv. první linie léčby a co je jejím hlavním cílem?

Jako léky první linie se označují léky, které jsou hrazeny úhradovou vyhláškou u pacientů, kteří doposud nebyli léčeni biologickou léčbou. Cílem léčby roztroušené sklerózy obecně je zcela zabránit projevům nemoci. K těm řadíme epizody neurologických příznaků, tedy ataky, zhoršování neurologických funkcí, které neurolog hodnotí pomocí škály EDSS (Expanded Disability Status Scale), ale také výskyt nových lézí zjištěných na magnetické rezonanci mozku. Léčbou by se pacient měl dostat do stavu bez projevů nemoci, označovaného zkratkou NEDA (No Evidence of Disease Activity).

Jak je tento způsob léčby účinný?

Účinnost biologické léčby je individuální. Roztroušená skleróza je onemocnění, které se projevuje nejen širokou škálou příznaků, ale i stejně variabilní závažností průběhu onemocnění. Pacienti mají během nemoci různě časté ataky, po atace může dojít k výborné úpravě stavu, ale i k různé míře následků. Nedokážeme dobře odhadnout, jak bude nemoc u konkrétního člověka probíhat. Stejně tak neumíme předvídat, jak dobře bude onemocnění reagovat na biologickou léčbu. Pro konkrétního pacienta tedy volíme ze spektra léků, které máme k dispozici, ten, který je pro něj vhodný z hlediska mechanismu účinku, rizik léčby a individuálních potřeb. Bohužel nemáme žádný test, pomocí kterého bychom mohli dopředu vyloučit přípravky, které u konkrétního pacienta nebudou účinné.

V jakém okamžiku je obvykle nutné první linii léčby opustit a zahájit druhou linii léčby?

Pacienty sledujeme a každé tři měsíce při neurologickém vyšetření hodnotíme, zda se neobjevily nežádoucí účinky léčby a jak pacient režim léčby snáší. Na projevy nemoci nás upozorňuje magnetická rezonance mozku, kterou opakujeme každý rok, někdy i častěji. Ve chvíli, kdy léčba není tak účinná a dobře snášená, jak by měla, je namístě zamyslet se nad tím, zda bychom neměli zvolit lék s jiným mechanismem účinku, tedy přejít na druhou linii léčby.

O této „vyšší“ linii se hovoří také jako o eskalaci léčby. Jaký je její princip?

V posledních deseti letech byla v našem oboru do klinické praxe zavedena řada léků, které mají jiný mechanismus účinku než ty doposud užívané. Z různých důvodů jsou některé z nich řazeny do její vyšší linie. Principem eskalace léčby je tedy vlastně použití léku s jiným mechanismem účinku pro nedostatečnou účinnost předchozí léčby. Ve volbě konkrétního léku hraje roli nejen jeho cena, ale i jeho rizika, bezpečnost jeho dlouhodobého podávání, jeho snášenlivost, případně to, zda pacienti, kteří ho budou užívat, plánují těhotenství či trpí jinými onemocněními. 

Jaká je účinnost eskalace?

Zcela individuální. Opět nemáme k dispozici žádné ukazatele účinnosti pro konkrétního pacienta. Studie však dokládají, že na eskalaci léčby odpovídá větší procento pacientů než u porovnávané léčby. Při nasazení léků vyšší linie máme tedy větší šanci, že se nám podaří nemoc stabilizovat a nebudeme muset léčbu dále měnit. 

Jak se léky na roztroušenou sklerózu mohou podávat? 

V první linii jsou dostupné léky podávané ústně (perorální) i injekčně (pro podkožní i nitrosvalovou aplikaci). Ve vyšší linii jsou pak k dispozici léky perorální i infuzní. Každý způsob aplikace má přitom své výhody i nevýhody.

Může pacient s roztroušenou sklerózou nějak podpořit léčbu nemoci vlastním přičiněním? 

Nemocní s roztroušenou sklerózou by vždy měli otevřeně a pravdivě informovat lékaře o všech příznacích nemoci a případné ataky nepřecházet. Kromě léčby samotné, která je zásadní, by si však pacienti měli udržovali i zdravý životní styl a neškodit si přijímáním toxických látek či nedostatkem pohybu. O tom, že by neměli „balamutit“ svého lékaře o užívání či neužívání medikace snad ani není potřeba se zmiňovat…

(hno)