Pro diagnostiku dědičných onemocnění sítnice je klíčové genetické testování

Dědičná onemocnění sítnice představují řadu různých chorob a na svědomí je má více než několik stovek pozměněných genů. Jak tato vzácná onemocnění rozpoznat a proč je v diagnostice zcela zásadní genetické testování, jsme se zeptali sítnicové specialistky MUDr. Ing. Marie Vajter z Oční kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Dědičná onemocnění sítnice jsou označovaná jako vzácná. Podle statistik postihují méně než jednoho z 2000 lidí. Jak často vídáte takové pacienty ve své ordinaci?

V našem Centru klinické oční genetiky se s pacienty s dědičnými onemocněními sítnice setkáváme pravidelně každý týden. Na specializované vyšetření a genetickou konzultaci přijíždějí z celé republiky, někdy i ze zahraničí. Nelze to však srovnávat s ambulantním oftalmologem, který se se vzácnými diagnózami setká spíše zřídka, odhaduji v řádu jednotek ročně. I on by však o takových onemocněních měl mít povědomí.

Dědičná onemocnění sítnice jsou označením pro řadu typů chorob. Mají alespoň společné známky, nebo jde pokaždé o naprosto jiné onemocnění?

Dědičná onemocnění sítnice zahrnují široké spektrum klinických jednotek a jsou způsobená mutacemi v mnoha genech – dosud jich bylo identifikováno kolem tří set. Některá onemocnění jsou si podobná, přestože vznikají na podkladě mutací v různých genech, jindy naopak vedou patogenní varianty v jednom genu k celé škále onemocnění sítnice.

Které jejich projevy jsou nejčastější?

Ve většině případů dochází k poklesu centrální zrakové ostrosti, dále může být přítomna porucha barvocitu, světloplachost nebo omezování zorného pole a zhoršené vidění za šera.

Co genetická danost nemoci konkrétně znamená u onemocnění sítnice?

Většina z genů, které mohou vést ke vzniku onemocnění sítnice, kóduje proteiny důležité pro její vývoj či funkci. Pokud tyto proteiny nefungují správně nebo nefungují vůbec, dojde k poškození sítnice. Na rozdíl od komplexních onemocnění, jako například věkem podmíněné makulární degenerace, u níž se uplatňují desítky genetických variant, jsou pro vznik dědičných onemocnění sítnice zásadní jedna nebo dvě mutace v jednom genu.

Že mohu mít dědičné onemocnění sítnice, když třeba začínám špatně vidět, mi řekne oční lékař? Jak to zjistí?

Oční lékař provede důkladné oční vyšetření včetně vyšetření zorného pole a vyšetření očního pozadí v rozkapání a pomocí různých zobrazovacích metod. Na dědičné onemocnění sítnice by měl pomýšlet, pokud se zhoršenou zrakovou ostrost nedaří vylepšit brýlemi a současně byla vyloučena jiná, běžnější oční onemocnění. Obvykle bývají zjištěny změny na sítnici symetricky na obou očích. U pacientů s počínajícím onemocněním může být stanovení diagnózy velmi obtížné. Důležité jsou také informace o výskytu očních onemocnění v rodinné anamnéze, tedy u dalších příbuzných v různých generacích. Pacient však může být jediným členem rodiny s očním postižením.

Kdy je pacientovi doporučeno genetické vyšetření?

Pokud má ambulantní oftalmolog podezření na dědičné onemocnění sítnice, měl by pacienta odeslat k sítnicovému specialistovi a ten pak může doporučit konzultaci u klinického genetika, který následně indikuje genetické testování. Vyšetření je v České republice hrazeno ze zdravotního pojištění. Přibližně v 60 % případů se podaří zjistit mutace způsobující onemocnění.

K čemu genetický test slouží?

Výsledky genetického vyšetření pomohou stanovit přesnou klinickou diagnózu, což často ukončí pacientovo dlouhé putování po různých specialistech. Umožní nám to přesněji předpovědět další vývoj onemocnění a to může pacientovi pomoci v plánování vzdělání či budoucí kariéry. Můžeme také určit typ dědičnosti, a tedy riziko přenosu na další rodinné příslušníky či potomky, což slouží k identifikaci dalších postižených jedinců a případně v plánování rodičovství. Některá dědičná onemocnění sítnice mohou být doprovázená druhotnými změnami sítnice, jako jsou otok sítnice v centru nejostřejšího vidění, vývoj choroidální neovaskulární membrány a další. Včasné stanovení diagnózy na úrovni genu pak vede k intenzivnějšímu preventivnímu sledování pacienta a případně k včasnému zahájení terapie.

Když díky genetickému testu vím, jak se zhruba bude moje nemoc dále vyvíjet, existuje také něco, co mohu změnit? Nebo nelze než pasivně přihlížet, jak se mi zrak zhoršuje?

Průběh onemocnění pacient příliš ovlivnit nemůže. Pouze u Stargardtovy choroby, což je onemocnění způsobené mutacemi v genu ABCA4, je nutné vyvarovat se doplňků stravy s vitaminem A, protože u tohoto onemocnění je porušen metabolismus tohoto vitaminu. To vede k nadměrnému hromadění škodlivých produktů a následnému poškození sítnice.

Jsou k dispozici nějaká obecná doporučení?

Všem pacientům lze doporučit zdravý životní styl, nekouřit, nepít alkohol, jíst zdravou a pestrou stravu a mít dostatek pohybu. Dále by měl pacient dbát na ochranu očí před UV zářením slunečními brýlemi. Pokud ztmavená skla dále zhoršují zrakovou ostrost a pacientům nevyhovují, mohou aplikovat volně prodejné umělé slzy s UV filtrem.

Je ve vývoji hodně léků na tyto nemoci a bývá u nás časté, že jsou pacienti zařazeni do klinické studie, nebo je to spíš výjimka?

V současnosti probíhají v zahraničí preklinické a klinické studie terapií řady dědičných onemocnění sítnice. Zařazení českých pacientů je však složité a spíše raritní, většinou mají zahraniční pracoviště dostatek vlastních pacientů, což je pro ně legislativně a logisticky mnohem jednodušší. Především u velmi vzácných dědičných onemocnění sítnice je však nutné hledat pacienty pro zařazení do studie po celé Evropě a zařazení českých pacientů tak není vyloučené.