U ztukovatění se dnes klade větší důraz na související metabolickou poruchu
Jak spolu souvisí diabetes mellitus 2. typu a tučná játra?
Jejich vzájemná souvislost spočívá v energetickém metabolismu čili toku energie v těle. Tělo si v případě dostatečného přísunu potravy přirozeně vytváří energetické zásoby v podobě živočišného škrobu nebo tuku. Počítá totiž s tím, že může přijít doba hladovění. Tuk se normálně ukládá v podkožní tkáni, ale pokud přijímáme potravy nadbytek, začne se ukládat i na jiných místech – kolem střev, srdce, ledvin, ve slinivce, svalech nebo právě v játrech. Jednoduše proto, že už ho není kam dávat. Ve všech těchto orgánech zhoršuje tuk fungování metabolismu a zvyšuje inzulinovou rezistenci. To platí i o játrech. Tučná játra se budou snažit cukr spíše vypouštět do krve, místo toho, aby ho uchovávala jako zdroj energie. Tím se zvyšuje riziko rozvoje cukrovky. Devadesát procent pacientů s cukrovkou 2. typu má nadváhu nebo trpí obezitou.
Jakým způsobem „zapadá“ nealkoholové ztukovatění jater mezi projevy metabolického syndromu?
To je aktuální otázka. Dosud se vždy zdůrazňovalo, že jde o nealkoholové ztukovatění jater, případně nealkoholovou steatohepatitidu. V současnosti se ale neklade takový důraz na to, že jde o nealkoholové postižení, jako spíše na to, že je spojeno s metabolickou poruchou. Zvětšený obvod pasu se totiž považuje za jeden z ukazatelů metabolického syndromu. Když se pak pacientovi podíváme do břicha, zjistíme, že tuk se hromadí i v jeho játrech. Jde tedy očividně rovněž o jeden z mnoha projevů tohoto syndromu.
Kam až se může jaterní postižení rozvinout?
Když se bavíme o postižení jater u pacientů s cukrovkou, máme většinou na mysli steatózu, tedy ztukovatění jater, nebo steatohepatitidu, kde se přidává zánětlivá složka onemocnění. To jsou první stadia postižení, která mohou následně vyústit v různé změny jaterní struktury. Játra začnou obsahovat více vaziva a jsou tužší. Jako poslední stadium pak může přijít cirhóza jater. Pokud pacient problémy nijak neřeší, může to skončit podobně jako u mnoha dalších onemocnění úmrtím.
U cukrovkářů se vyšetřují játra minimálně jednou za rok
Jak se jaterní postižení u cukrovkářů zjišťuje?
U pacientů s nadváhou nebo obezitou vždy tušíme, že jejich játra v sobě zvýšený obsah tuku mají. To bývá pravidlem. Důležité je vždy určit stadium jaterního postižení na základě několika parametrů. Jednak ultrazvukem, pomocí kterého vidíme, jestli v sobě játra mají zvýšené množství tuku, jednak pomocí elastografie, díky níž dokážeme měřit také jejich tuhost. Na základě laboratorních nálezů posoudíme celkový stav jater a to, do jaké míry je v nich přítomen zánět.
Kdy se vyšetřují játra diabetiků, a naopak kdy se na cukrovku vyšetřují pacienti s onemocněním jater?
U pacientů s cukrovkou provádíme jaterní testy minimálně jednou za rok. I když dopadnou dobře, musíme je za rok zopakovat, protože u pacientů s nadváhou nebo obezitou riziko jaterního postižení zůstává. Jaterní testy nám neprokážou ztukovatění jater, které ale u těchto pacientů stejně předpokládáme.
Když má pacient zvýšené jaterní testy, je doporučen k ultrazvukovému vyšetření. V některých případech pacienty rovnou předáváme kolegům hepatologům. Ti pak mohou provést řadu dalších vyšetření včetně třeba jaterní biopsie.
Naopak pokud pacient dochází na hepatologii pro onemocnění jater, není problém u něj vyšetřit glukózu třeba i několikrát ročně. Vyšetření je velice levné a rutinně se provádí.
Pokud se člověk neléčí na diabetologii ani na hepatologii, měl by po 40. roce života absolvovat jednou za dva roky preventivní prohlídku u praktického lékaře, kde by měl být vyšetřen mimo jiné na obsah cukru v krvi.
Úprava životosprávy se na stavu jater rychle projeví
Co je základem léčby ztukovatěných jater?
Játra se dají chránit zejména zdravou životosprávou. Mají obrovskou regenerační schopnost a s různými zátěžovými stavy se vyrovnávají velice dobře. Nadměrný přísun potravy je ovšem hodně poškozuje. Doporučujeme proto především změnu životosprávy v souvislosti s redukcí hmotnosti. Pacient, který je informován o svých problémech s játry, by se měl skutečně hluboce zamyslet nad tím, jak snížit svoji váhu. Vypadá to, že v budoucnu budeme mít i účinnou léčbu v podobě léků, ale v tuto chvíli je jedinou možností změnit životosprávu a nechat játra spontánně regenerovat. Samozřejmě doporučujeme také zcela vynechat alkohol.
Projeví se změna životosprávy rychle?
Ano. Pokud bychom je sledovali ultrazvukem, viděli bychom, že spolu s poklesem váhy snižují svoji velikost i játra a snižuje se v nich obsah tuku. Často to vidíme u pacientů, které hospitalizujeme při bariatrických výkonech pro snížení tělesné hmotnosti. Před zákrokem jim je předepsána nízkokalorická dieta, aby se zmenšila velikost jejich jater. Když pacient dietu dodržuje, játra se zmenší během několika dnů.
Ztukovatění jater na sobě pacienti nepoznají
Proč je dobré mít játra v dobré kondici?
Z řady důvodů. Můžeme je potřebovat pro nějaké zátěžové situace, pro závažné zánětlivé onemocnění, sepsi nebo ve chvíli, když musí být nasazena léčba nádorového onemocnění – játra jsou při chemoterapii poškozována. S játry v dobrém stavu máme větší šanci, že léčbu zvládneme. Ale i obyčejná antibiotika se stejně jako celá řada jiných léků metabolizují v játrech a jsou pro ně zátěží.
Stává se, že pacienti vaše doporučení ignorují?
To se stává běžně. Většina pacientů nedokáže dodržovat omezení v životosprávě z různých důvodů. Víme to podle toho, že máme v České republice polovinu populace s nadváhou nebo obezitou. U pacientů s cukrovkou 2. typu vidíme souvislost s nadměrným příjmem potravy ve více než 90 procentech případů.
Pacientům se ztukovatěnými játry jejich jaterní postižení nemusí zpočátku přinášet žádné komplikace, ztukovatění na sobě nepoznají. Je to pro ně často hodně abstraktní diagnóza. Je třeba proto vysvětlovat, že i když problémy v tuto chvíli nemají, může se jim v játrech v důsledku rozvinout zánět, který vždy vede k postižení tkáně orgánu. Játra budou mít větší obsah vaziva a situace může dospět až k cirhóze a jaternímu selhání. Když ale pacient zhubne, zmenší se obvod jeho pasu a zmenší se i obsah jaterního tuku. Životosprávou dokážeme játra dlouhodobě chránit.
