Nefrolog: Ledviny poškozené cukrovkou nebolí, ale významně ovlivňují naději dožití i kvalitu života

Bylo by možné vysvětlit, tak aby to bylo srozumitelné všem, jaký mechanismus stojí za poškozením ledvin při cukrovce?

Zvýšené množství krevního cukru (glukózy) poškozuje drobné cévy v ledvinách, navíc aktivuje některé hormony, které sice pomáhají udržovat celkovou filtrační funkci ledvin, ale současně ledvinná klubíčka, ve kterých se filtruje krevní plazma, poškozují. V souvislosti s cukrovkou se také zvyšuje tzv. oxidační stres a aktivuje se zánět klubíček i tkáně mezi nimi.

Právě kvůli komplexním příčinám ledvinného poškození u cukrovky jsou některé léčebné postupy zaměřené jen na jeden z těchto mechanismů nedostatečně účinné. Prevenci a léčbu poškození ledvin u cukrovky si tak lze představit jako snahu ovlivnit různými způsoby co nejvíce faktorů, které přispívají k postupu onemocnění. Na samotném začátku ovšem stojí porucha metabolismu glukózy, nejlepší prevencí je tedy optimální kontrola cukrovky.

Při cukrovce nestačí jen konstatovat poškození ledvin, je třeba zjistit jeho míru

Jak se při cukrovce vyšetřují ledviny a proč kontrolu jejich stavu nestačí odbýt jen krátkým namočením „papírku” do moči?

Abychom mohli diagnostikovat poškození ledvin u cukrovky, případně hodnotit jeho vývoj, potřebujeme změřit množství bílkoviny v moči a odhadnout, do jaké míry je poškozena filtrační funkce ledvin. Přítomnost bílkoviny v moči je známkou zvýšené propustnosti poškozené filtrační membrány a bílkovinu v moči lze opravdu zjistit (ale nikoliv změřit) namočením „papírku” (diagnostického proužku) do moči. K odhadu filtrační funkce, tzn. objemu krevní plazmy, který je filtrován v ledvinných klubíčkách (normální hodnoty dosahují cca 90–120 ml/min), je nutno stanovit ukazatel filtrace v krvi. K tomu je nejčastěji využíván kreatinin. Poškození ledvin u cukrovky se projevuje nejdříve zvýšenou propustností filtrační membrány (postupně narůstajícím množstvím bílkoviny v moči) a poté postupným poklesem filtrační funkce. Při poklesu filtrační funkce k hodnotám 10–15 ml/min je obvykle nutno zahájit náhradu funkce ledvin.

Jak souvisí vysoký krevní tlak s nemocnými ledvinami diabetiků?

Vysoký krevní tlak zvyšuje tlak i v ledvinných klubíčkách, kde dochází k filtraci krevní plazmy. Vysoký tlak v klubíčkách sice může zvyšovat filtraci, ale postupně vede k jizvení a zániku klubíček a postupné ztrátě filtrační funkce ledvin. Špatná kontrola krevního tlaku má na vývoj onemocnění ledvin u cukrovky velmi nepříznivý vliv – může zvýšit rychlost ztráty filtrační funkce řádově pětkrát až desetkrát. Dobrá kontrola krevního tlaku je tak vedle co nejlepší kontroly cukrovky základním faktorem zpomalujícím postup onemocnění.

Co o stavu našich ledvin vypovídá glomerulární filtrace a je to něco, co by mělo diabetiky zajímat?

Glomerulární filtrace říká, kolik krevní plazmy se v ledvinných klubíčkách profiltruje za jednotku času. Pacient s cukrovkou by se měl zajímat minimálně o svou průběžnou koncentraci krevního cukru (glykémii), dlouhodobou kontrolu cukru (glykovaný hemoglobin), hodnotu krevního tlaku, koncentraci cholesterol v krvi a také o svou glomerulární filtraci. A to proto, že informovaný pacient zpravidla daleko více a aktivněji spolupracuje na své léčbě, např. dodržováním diabetické diety, užíváním podávaných léků.

Jak by se diabetici měli v ideálním případě o zdraví svých ledvin zajímat a jak mohou mít jistotu, že jim je jejich nemoc plíživě nepoškozuje?

Filtrační funkce ledvin asi od 45 let mírně klesá i u zdravých lidí (cca o 1 ml/min/rok), mírný pokles je tedy možno pokládat za normální. U diabetiků bývá ale rychlost ztráty glomerulární filtrace větší, obvykle mezi 2–5 ml/min/rok, ale někdy (zejména při špatné kontrole krevního tlaku) až 10 ml/min/rok.

Abychom si blíže představili, co to pro pacienta znamená, vyjděme z následujícího příkladu: 50letý pacient s cukrovkou má glomerulární filtraci již významně sníženou na 45 ml/min. Pokud jeho glomerulární filtrace bude dále klesat (při dobré kontrole cukrovky a krevního tlaku) např. jen o 1 nebo 2 ml/min/rok, znamená to, že mu glomerulární filtrace klesne na 15 ml/min (kdy bychom měli začít uvažovat o zahájení léčby dialýzou) za 30 nebo 15 let, u pacienta s poklesem glomerulární filtrace o 5 ml/min/rok, nebo dokonce 10 ml/min/rok bude dialýza nutná za 6 let, nebo dokonce jen za 3 roky.

Včasnou léčbu může zkomplikovat špatná interpretace naměřených hodnot sérového kreatininu

Jak diabetologové spolupracují s nefrology na péči o své pacienty? Dostává se diabetikům specializované péče, kterou potřebují?

Myslím, že v České republice je obecně spolupráce mezi diabetology a nefrology dobrá. V léčebných doporučeních se uvádí a myslím, že se to většinou dodržuje, že nefrolog by měl vidět pacienta s diabetickým onemocněním ledvin nejpozději při poklesu glomerulární filtrace na 30 ml/min. V této situaci je již třeba léčit některé komplikace chronického onemocnění ledvin (např. anémii, kostní chorobu), s kterými se diabetolog běžně nesetkává, a také je nutno zahájit přípravu na případnou dialýzu či transplantaci. Tato situace bývala zejména dříve mylně označována jako předání pacienta diabetologem nefrologovi. Tak to ale není, ani být nemůže, pacient i po konzultaci s nefrologem bude dále vyžadovat i diabetologickou péči a léčbu.

Diabetolog by měl s nefrologem konzultovat stav pacienta i dříve než při uvedeném poklesu glomerulární filtrace, např. při podezření, že pacient může mít kromě diabetu ještě další nediabetické onemocnění ledvin, což bohužel není příliš vzácné.

Proč někteří diabetici končí rovnou na dialýze nebo jako kandidáti pro transplantaci ledviny, aniž by věděli, že jejich ledviny jsou v nepořádku?

I velmi výrazné snížení glomerulární filtrace nemusí být spojeno s žádnými klinickými projevy a potížemi, takže pozdní záchyt bezpříznakových pacientů s chronickým onemocněním ledvin stále bohužel není výjimkou a jediná cesta, jak mu zabránit, je pravidelný screening pacientů. Kromě skutečné absence vyšetření ale může být v České republice spíše problémem neadekvátní interpretace zjištěných nálezů. Odhadovanou glomerulární filtraci lze dnes zaškrtnout na standardní biochemické žádance ve většině zdravotnických zařízení, přesto se to pravidelně neděje. Prosté vyšetření sérového kreatininu (z jehož koncentrace v séru se glomerulární filtrace nejčastěji počítá) pak nemusí být správně interpretováno. Jeho koncentrace totiž závisí také na svalové hmotě a může být „falešně normální“ u drobných žen, starších lidí nebo kohokoliv s chronickým onemocněním ve stavu podvýživy. Vzhledem k tomu, že jsou diabetici pravidelně sledováni, je u nich záchyt onemocnění ledvin až ve fázi, kdy je třeba zahájit dialýzu, neobvyklý.

Co je z pohledu nefrologa největší slabinou záchytu selhání ledvin u diabetiků?

Myslím, že je to právě absence odhadu glomerulární filtrace a špatná interpretace „normální“ nebo jen lehce zvýšené koncentrace sérového kreatininu.

Jaké jsou na závěr hlavní důvody, proč by se diabetici měli zajímat o léčbu cukrovky a zdraví svých ledvin?

Zhoršující funkce ledvin významně ovlivňuje u pacienta s cukrovkou jeho dožití i kvalitu života. Nejde jen o riziko selhání ledvin s nutností dialýzy, ale i o riziko smrti, které se výrazně zvyšuje se zhoršováním funkce ledvin, podstatná část pacientů s cukrovkou a chronickým onemocněním ledvin se tak dialýzy nedožije. Moderní léčba prodlužuje nejen dobu do dialýzy, ale i život nemocných s diabetickým onemocněním ledvin.

(pok)

Obsah je součástí osvětové kampaně o onemocnění ledvin.