Otázka covidu-19 je bohužel i po více než dvou letech stále aktuální. Jak ovlivňuje péči o pacienty s RS a NMOSD?
Pandemie bohužel do péče o pacienty s RS a NMOSD zasáhla. Infekce je pro pacienty s autoimunitními onemocněními obecně spíše riziková a zpočátku pandemie jsme neměli dostupnou žádná specifickou léčbu. Bylo tedy zásadní pacienty před covidem-19 ochránit. Některé potenciálně rizikové typy léčby jsme odsouvali do doby, kdy byly pandemické vlny na ústupu.
Říkáte „potenciálně rizikové typy léčby“. Potvrdily se tyto předpoklady?
Ano, v rámci registru ReMuS (Pozn.: celostátního registru pacientů s RS a NMOSD) byla již od počátku pandemie sbírána data o pacientech, kteří covid-19 prodělali. Na základě jejich analýzy byli následně vytipováni pacienti, kteří jsou ve větším riziku těžšího průběhu. Ukázalo se, že základní rizikové faktory se neliší od těch známých u běžné populace – vyšší BMI, věk, přidružená onemocnění apod. Jako specifické rizikové faktory se potvrdily některé typy akutní i dlouhodobé léčby RS a NMOSD, navíc i samotná NMOSD. Toto protilátkami zprostředkované autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému se projevuje podobně jako známější a častější roztroušená skleróza. Je také léčeno v rámci specializovaných RS center, nicméně jeho léčba má svá specifika.
Proč je určení rizikových skupin pacientů důležité?
Určení rizikových skupin bylo důležité zejména s ohledem na příchod specifické léčby covidu-19. Vytipovaným skupinám pacientů jsme prostřednictvím e-mailu předali informaci o nové možnosti léčby, spočívající v podání rekonvalescentní plazmy, která byla brzy nahrazena monoklonálními protilátkami proti viru SARS-CoV-2. Rizikoví pacienti byli také zařazeni mezi prioritně očkované. Ne všechny pacienty je však možné očkovat kdykoliv. Některé typy léčby si vyžadují přesné načasování a dostatečný odstup od poslední podané dávky léku. Nelze očkovat ani pacienty v atace RS či NMOSD.
Využívají se u pacientů s RS a NMOSD i další možnosti léčby covidu-19? Změnilo se něco s příchodem varianty omikron?
Zpočátku byla dostupná pouze rekonvalescentní plazma, již brzy však přibyla možnost léčit pacienty monoklonálními protilátkami, které se podávaly v okamžiku potvrzené infekce covid-19 nebo v případě rizikového kontaktu. Takto nastavená sekundární prevence přinášela již celkem slibné výsledky. Varianta omikron nám však zkomplikovala situaci. V době jejího příchodu dostupné monoklonální protilátky na novou variantu nefungovaly. Zvýraznila se tak role antivirotik. Ta však musí být opravdu nasazena v prvních dnech infekce, to je zcela rozhodující faktor jejich efektu.
Přinesly tyto nové možnosti kýžený efekt?
Cílem očkování (primární prevence), antivirotik i monoklonálních protilátek (sekundární prevence) je snížit riziko těžkého průběhu covidu-19. Pacienty našeho RS centra, kterým byly podány monoklonální protilátky, jsme následně telefonicky kontaktovali stran vývoje stavu. U nikoho nedošlo ke zhoršení, které by vyžadovalo hospitalizaci.
Jak je to s očkováním proti covidu-19? Je u pacientů s RS a NMOSD doporučované?
Proočkovanost v našem RS centru je přibližně 60–70 %, neliší se tedy od té v běžné populaci. Na druhou stranu je třeba očkovat s rozmyslem. Jsme opatrní zejména u pacientů s vysokou aktivitou choroby. Jak infekce, tak vakcinace jsou totiž stimulem pro imunitní systém a je třeba vždy individuálně vyhodnotit rizika a benefity u konkrétního pacienta. Důležitá je zejména anamnéza, předchozí tolerance jiných očkování, aktivita choroby i typ terapie.
Jak efekt očkování hodnotíte?
Hodnocení efektivity očkování je komplikované, navíc je nutné vztahovat efektivitu k mutacím viru dominujícím v jednotlivých vlnách pandemie. V našem RS centru jsme se zaměřili zejména na sledování postvakcinační odpovědi imunitního systému s ohledem na typ terapie. Nejznámější metodou je stanovení protilátek po očkování. Nejedná se však o jedinou možnost, měříme i lymfocytární produkci tzv. interferonu gamma. Lymfocyty (Pozn.: typ bílých krvinek) pacientů z odebrané krve přidáme do zkumavky se spike proteinem viru SARS-CoV-2. Pokud pacient prodělal covid-19 nebo byl očkován, začne se následně ve zkumavce interferon gamma uvolňovat a my změříme jeho množství. Množství protilátek a produkce interferonu gamma po stimulaci reprezentují jinou část komplexní odpovědi na očkování.
Má dle vašich zjištění odpověď pacientů s RS a NMOSD na očkování nějaká specifika?
Ano, roli hraje hlavně typ léčby, kterou pacient užívá. Zejména u některých typů se může stát, že je odpověď na očkování limitovaná. Pacient může mít například zachovanou produkci interferonu gamma, ale nulovou produkci protilátek. Předpokládáme ale, že i takový pacient by měl být chráněn proti těžké formě covidu-19 vyžadující hospitalizaci.
Jak by měl správně postupovat pacient s RS nebo NMOSD s podezřením na covid-19?
Takový pacient by měl ihned podstoupit test a následně kontaktovat svého praktického lékaře či ošetřujícího lékaře RS centra. Některá RS centra včetně našeho mají systém nastavený tak, že pacienti kontaktují po provedení testu přímo specialistu, který zná specifické rizikové faktory spojené s RS. Lékař RS centra vyhodnotí vhodnost podání antivirotik (dříve i monoklonálních protilátek) a vysvětlí pacientovi následující postup. Tento systém navíc umožní ulevit praktickým lékařům, na které jsou v době pandemie kladeny obzvláště vysoké nároky.
Měl by pacient konzultovat s lékařem i očkování?
Určitě. Jak už jsem říkala, vhodnost očkování u pacientů s RS a NMOSD je třeba vyhodnotit vždy individuálně, a navíc je třeba ho načasovat ve vztahu k podání léčby – zejména pulzních typů. Nevhodné načasování může zásadně ovlivnit účinnost očkování.
Covid-19 a jeho stále nové varianty, zdá se, bohužel jen tak nezmizí. Co nám v boji se SARS-CoV-2 přinese blízká budoucnost?
S koronavirem musíme držet krok. V tomto roce očekáváme i další nová antivirotika a také monoklonální protilátky, které se budou podávat preventivně u pacientů s nedostatečnou odpovědí na očkování. Například u těch, kteří po očkování netvoří protilátky. Měly by chránit pacienta po dobu 3–6 měsíců a jsou efektivní i na variantu omikron.
(dos)
