Nákaza HPV neohrožuje jen ženy. Přibývá případů, kdy vyvolá karcinom v oblasti krku

HPV už není jen karcinom děložního čípku. Na vzestupu je jím vyvolaný karcinom v oblasti krku

Co patří mezi hlavní rizikové faktory vzniku infekce HPV?

V případě nákazy vysoce rizikovými typy HPV způsobujícími zhoubné nádorové bujení se jedná o sexuálně přenosnou infekci, takže mezi její rizikové faktory je možné zařadit časné zahájení pohlavního života, vyšší počet sexuálních partnerů, nechráněný pohlavní styk, rizikové sexuální praktiky, jako je orální nebo anální sex. Přestože k nákaze dochází nejčastěji v mladém věku, možná je v průběhu celého života, a to i od jediného partnera. Připomeňme, že proti ní není dokonalou ochranou ani kondom. Existují také typy HPV, které nezpůsobují zhoubné nádory, ale třeba slizniční kondylomata v oblasti genitálií a konečníku (anogenitální), případně typy, které způsobují bradavice, u nichž je možné se nakazit přímým kontaktem přes kůži nebo nepřímým kontaktem přes infikovaný povrch. 

Jaká všechna zhoubná a nezhoubná onemocnění může vir způsobit?

Historicky je infekce HPV spojována především s karcinomem děložního čípku u žen. Postupně se prokázal její vliv i u dalších nádorů v anogenitální oblasti, tzn. nádorů pochvy, vulvy, análního otvoru a penisu. V posledních dvou dekádách ovšem zažíváme obrovský nárůst nových případů karcinomů v oblasti krku, především v lokalitě patrové mandle a kořene jazyka (orofaryngu). Data z Národního onkologického registru Ústavu zdravotnických informací a statistiky hovoří o 4% nárůstu těchto nádorů ročně. Již nyní tyto nádory tvoří největší skupinu nádorů v oblasti hlavy a krku. Z výčtu diagnóz plyne, že nádory spojené s HPV se netýkají pouze žen, ale i mužů. 

Screening u děložního čípku má smysl. Největším úskalím je k němu přesvědčit ženy po čtyřicítce 

Proč nelze zavést screening mířený na záchyt infekce ještě před propuknutím onemocnění?

Je otázkou, jestli by měl časný záchyt infekce smysl. Musíme si uvědomit, že do dvou let se odhadem 90 % nakažených jedinců viru HPV s dobře fungujícím imunitním systémem zbaví. Pouze u části nakažených virus v příslušných buňkách přetrvává a ke vzniku nádoru dojde ještě u menší části populace, a to klidně po desítkách let od nákazy. Mluvil bych proto raději o záchytu přednádorových změn, případně časných a dobře léčitelných stadií těchto nádorů. Tímto směrem je také zaměřený screening karcinomu děložního čípku. 

Nakolik je screening karcinomu děložního čípku využívaný a úspěšný?

Pokud se opět podíváme na data z Národního onkologického registru, pak přes stálý nárůst incidence přednádorových změn vidíme, že výskyt invazivní karcinomu děložního čípku klesá a stejně tak i úmrtnost na tuto diagnózu. Screening tedy funguje. Jen musím doporučit ženám ve věku nad 40 let, které občas mají tendenci gynekologa přestávat navštěvovat, aby ve screeningových vyšetřeních z uvedených důvodů pokračovaly.

Očkování podle dat z praxe snižuje riziko vzniku karcinomu děložního čípku na polovinu 

Kromě sexuální abstinence existuje prevence infekce v podobě vakcíny, respektive dvou typů vakcín.

K dispozici jsou vlastně tři vakcíny. První byla bivalentní vakcína proti vysoce rizikovým typům HPV 16 a 18. Jako druhá následovala kvadrivalentní vakcína, které kromě typů 16 a 18 zahrnovala i typy 6 a 11, jež mohou způsobovat nezhoubné změny typu kondylomat apod. Poslední vakcína je nanovalentní a zahrnuje typy 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58, tedy dalších 5 kancerogenních typů HPV.

Jaká je jejich účinnost?

Pro hodnocení účinnosti očkování je nutné stanovit způsob hodnocení. Zmínili jsme se, že karcinom vyvolaný HPV se může vyvíjet v řádu mnoha let až desítek let. Proto řada studií hodnotila výskyt prokázané HPV infekce, výskyt nezhoubných anogenitálních nádorů (zmíněných kondylomat) nebo abnormalit či cytologických změn na děložním čípku, přičemž v očkované populaci je jednoznačně nižší výskyt těchto změn. Pokud se týká samotného karcinomu děložního čípku, nedávno byla publikována data z dánského a švédského registru. Obě práce u diagnózy karcinomu děložního čípku potvrzují významné snížení rizika, tj. přibližně na polovinu. Takže očkování jednoznačně ano, ale současně nezanedbávat ani další preventivní vyšetření.        

Před zahájením sexuálního života je účinnost vakcín proti HPV nejvyšší

V České republice je v současnosti ze zdravotního pojištění plně hrazené očkování dívek a chlapců ve věku 11 až 14 let včetně. Proč v tomto věku?

Doporučení očkování v tomto věku má dva důvody. Jedinci jsou v tomto věku před zahájením pohlavního života, ale také podle studií má očkování v tomto věku nejvyšší účinnost.  

Po čtyřicítce údajně výskyt infekce mezi ženami stoupá. Jaké je pro to vysvětlení? 

V tomto případě bych nemluvil o infekci. Pokud se podíváme na data ještě neinvazivního karcinomu děložního čípku, pak vrchol výskytu je mezi 30. a 35. rokem věku. Výskyt vlastního, invazivního karcinomu děložního čípku je problém především po 40. roce věku. Tento rozpor může být dán i tím, že ženy po 40. roce věku přestávají docházet pravidelně jednou ročně na screeningové cytologické, případně vyšetření HPV v rámci gynekologických prohlídek.

A nebylo by z tohoto důvodu žádoucí zahrnout i jiné věkové kategorie do úhrad očkování?

Nejvyšší riziko infekce HPV je mezi 18. a 25. rokem věku, proto je doporučováno očkování před zahájením pohlavního života. U sexuálně aktivních jedinců je očkování vhodné i ve vyšších věkových kategorií. 

Jakým způsobem se léčí rakovina děložního čípku a jaká je její prognóza?

Časná stadia tohoto karcinomu se řeší operativně. Rozsah operace je dán rozsahem nádoru. Pokročilé nádory jsou pak řešeny radioterapií a systémovou léčbou. Prognóza tohoto onemocnění je také dána rozsahem nádoru. Statistická data říkají, že pět let po léčbě časného stadia žije více než 90 % pacientek, u pokročilého stadia přibližně 60 % pacientek, ale pokud se objeví vzdálené metastázy nádoru, pak se pěti let dožije jen 20 % nemocných žen. Z uvedeného důvodu je tedy jasné, že pokud se má nádor u ženy objevit, je nejlepší ho prokázat co nejdříve, ideálně v přednádorovém stadiu.

Screening v oblasti krku není jednoduchý. Malé nádory se mohou snadno „schovávat"

Jaká je situace u onemocnění vyvolaných HPV u mužů – jak probíhá jejich záchyt? Na rozdíl od žen totiž neabsolvují ani pravidelné kontroly u gynekologa...

U mužů nádor spojený s HPV znamená nádor kořene jazyka nebo patrové mandle, méně často karcinom penisu nebo anální karcinom. Aktuálně HPV pozitivní nádory celkově postihují muže a ženy v poměru 1 : 2. U nádorů v oblasti krku nejsou screeningové programy tak jednoduché, malé nádory mohou být schované v kryptách lymfatické tkáně, často se setkáváme dokonce s postižením lymfatických uzlin, aniž by byl nádor na patrové mandli či na kořeni jazyka viditelný. Protože ani cytologické stěry nejsou efektní, nejsou tyto nádory vhodné k zavedení aktivního screeningu. Musíme ale podporovat osvětu a edukaci, aby kdokoliv, kdo si objeví jakýkoliv podezřelý nález, který by mohl znamenat nádorové onemocnění, vyhledal lékaře a dostalo se mu i časné a účinné léčby.   

S kterými onkologickými onemocněními spojenými s HPV virem u mužů se nejčastěji setkáváte ve své praxi? 

Dříve pacienti s nádory v oblasti krku včetně orofaryngu byli zejména silní kuřáci a často měli blízký vztah k alkoholu. Dnes jsou to mnohem častěji, aktuálně asi v 70 %, pacienti s HPV pozitivními nádory. HPV pozitivní nádory orofaryngu bývají diagnostikovány u o něco mladších pacientů, dobře společensky postavených, aktivních, často sportovců a nekuřáků. Nutno ale také dodat, že mají výrazně lepší prognózu, a proto jsou pokládány za onemocnění zcela odlišné od karcinomu, který není s HPV spojen. Mimo ORL oblasti jsou to pak muži s karcinomy v oblasti anu.

Jsou na obzoru nové léky v léčbě rakoviny spojené s HPV, například terapeutické vakcíny?

Terapeutické vakcíny jsou stále předmětem klinického výzkumu. Věříme, že jsou jednou z možností budoucích léčebných standardů.